兹委托_____________代理我方前往___________________就_____________权限范围内依法公证，由我方负责执行，承担责任。
附我方情况：______________
营业执照号码：_____________发证机关：_____________
经营性质：_____________注册资金：_____________
核定经营(生产)范围：_____________主营(产)：_____________
兼营(产)：______________
开户银行、账号：___________________
本委托书有效期限至________________年________________月________________日止。
委托单位或委托人盖章：______________
法定代表人：_________________(签字)_________________
_________________年________________月________________日
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