动物主人姓名_________电话号码_____________动物主人地址___________邮政编码___________
动物种类___________品种____________动物性别_________年龄__________动物特征_________________
在我院的初诊日期_______________
我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。
需要手术的名称：____________
手术时间：___________
主刀医生：____________
一、手术过程中可能出现的意外由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血 但休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。现就剖腹产手术需要强调的是：
1. 麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。
2. 术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。
3. 由于各种病史(心脏病等) ，导致手术过程中的休克以及死亡。
4. 各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。
5. 重大脏器衰竭，导致休克死亡。
6. 水和电解质紊乱造成休克死亡。
7. 术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。
8. 由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失(不孕等)
9. 由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。
10. 手术过程中由于医生重大失误造成死亡。
二、双方承担的责任
由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下：
1. 犬主人应承担所有的医疗费用。
2. 如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。
医院按犬价格的 120%给于犬主人赔偿。
3. 如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬 在 24 小时死亡的。医院按犬价的 20 %给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。
4. 如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。
5. 无论何种原因造成手术后72 小时后死亡的，医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。
犬主人盖章(签字) ：_________
医院盖章(签字) ：___________
日期：_______________
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