吉安县国土资源局：
我本人程友林坐落在凤凰镇仓下村委会程家村，20xx年8月27日发的集体土地建设用地证的宗地共有3本，第一本面积为43.9平方米四至东距程松林住房，南距程新坤住房，西与程恭林住房共用前后厅，北空地;第二本面积为93.17平方米四至东水塘，南紧邻本户围院，西与程恭林共墙，北距程松林住房;第三本面积为43.70平方米四至东塘，南恭林友林共同围院、西程恭林住房，北距程松林住房。土地用途为建房，土地性质为集体，并于90年8月27日贵局已核发集体土地使用证，证号为5-10-3、5-10-4、5-10-5编号。由于本人因已遗失土地使用证，请贵局予以补发，该3本土地目前未进行转让、抵押等交易行为。
上述反映的情况与我本人提交的`其他原件或复印件资料及内容是真实的，如有虚假，贵局可予以注销已补发的集体土地使用权证，因虚假所引起的法律责任和经济赔偿，概由我本人承担。
20xx年10月21日
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