本人_______________委托(证件类型：______________有效证件号码：______________)在__________年__________月_______________日期间内代为办理_____________事宜。
授权人签名：______________，证件类型_______________，有效证件号码：______________，_______________年_____________月_____________日。
受托人声明：_________________
第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任;
第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出
授权范围,受托人自愿承担相应责任.
受托人签名：_________________，联系电话：_________________日期：_________________
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