__镇人民政府：
我是__市__镇__村委翁屋社9巷9号村民___。男，现年76岁，于1934出生。本人现居住的房屋是上世纪解放前修建的老式泥砖木结构的瓦房，是父母亲留下的遗产。面积约30平方米，自建房至今已有80多年房龄。
由于房屋年久失修，屋顶上的瓦片经常出现漏水现象，目前已经摇摇欲坠，险象环生，危及生命安全，经过长期的简单加固和修理现在暂时可以居住。但是前几年的风雨自然灾害影响，损坏程度更加严重，剩余的墙体自身经历许多个春秋，现已百孔千疮，岌岌可危，已存在安全隐患，不再适合住人。因此，该自危房改造逼在眉睫，刻不容缓。
但作为一名农民的我，加上年事已高欠缺生产劳动力，又没有经济来源，只能依靠生产队的集体收益每年收入几佰元来解决朝不保夕的生活。如今我的住房已经成为危房，逼于无奈只能暂时居住，我都知道如果把住房改造一下就可以住得较为安心，不必每天过着担惊受怕的日子，可是由于家里真的十分贫困，自己又是心有余而力不足，实在拿不出多余的钱来改造危房，所以暂时无法重新建房。
先后出台了保护人民群众的生命财产安全及农村危破房改造的惠民政策，为了让自己住得安心，所以恳请政府有关部门核查房屋的险情，将我户纳入危房改造项目，以便能得到危房的经济救助之后可以尽快拆除重建为盼。有了这些补助就可以在一定程度上解决本人目前的住房问题。
呈请：__村民委员会：
__镇人民政府：
此致
敬礼
申请人：_____
20__年__月__日
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