尊敬的_______老师：
我是_____________班学生，我叫__________，因____________________________事情需请假，我家住在______________________________，联系电话________________。
出行方式：□家长接送 ? □自己打车 ? □骑自行车 ? □步行
离校時间：_____________，返校時间：_____________。
此致
敬礼
班主任签字：_____________年级主任签字：_____________
请假人：______________
_________年____月____日
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