预防性健康检查执业许可申请登记书

预防性健康检查执业许可申请登记书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

菏泽市卫生局制

表1

医疗卫生机构简况

机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)关系 属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 法定代表人 传真 主要负责人 邮政编码 □□□□□□ 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 服务方式 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注

- 2 -

表2

人 员 情 况（空白科室自填）

职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 主治医师 主治医师 女 男 主治医师 主治医师 主治医师 主治医师 主管技师 主管技师 主管护师 医 师 医 师 医 师 女 男 医 师 医 师 医 师 医 师 技 师 技 师 护 师 医 士 医 士 医 士 女 男 医 士 医 士 医 士 医 士 技 士 技 士 护 士 护理员 主任医师 副主任医师 主任医师 副主任医师 女 男 女 男 主任医师 副主任医师 主任医师 副主任医师 主任医师 副主任医师 主任医师 副主任医师 检验科 医技 科室 护理 专业

主任技师 副主任技师 主任技师 副主任技师 主任护师 副主任护师

- 3 -

表3

预防性健康检查仪器设备情况 医学检查设备 设 备 项 目 名 称

有 （数） - 4 -

传染病诊断设备 有 （数） 注：栏目不够请另附页

表4

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请预防性健康检查执业许可登记提交的文件、证件名称 县区卫生局签署意见 年 月 日 （章） - 5 -

表5

审查、主管领导意见、局长核批

市级 审查 人员 意见 签字 年 月 日 市卫 生局 主管 领导 意见 签字 年 月 日 市卫 生局 局长 核批 签字 年 月 日

- 6 -

表6

核 准 登 记 事 项

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗卫生机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人）： 服务对象： 服务方式： 申请技术服务审批项目： 所有制形式： - 7 -

核准技术服务许可项目： 表7

核发《预防性健康检查资格证》

及归档、公告情况

批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 - 8 -

医疗卫生 机构开展 预防性健康检查服务 登记、公 告、刊登 情况记录 备 注 记录人签字： 年 月 日

- 9 -