输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染的临床研究

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・临床研究・输尿管镜下钦激光碎石术后重症感染的临床研究王晓华，赵宇峰，牛卫星长治医学院附属和济医院泌尿科，山西长治046000【摘要】目的：探讨输尿管镜下钦激光碎石术后重症感染的发生原因和治疗。方法：回顾性分析2017年1月~2019年1月应用输尿 管镜碎石术后发生重症感染的3例患者的临床资料。结果：临床表现以高热、休克为主，经抗感染及抗休克治疗后患者逐渐恢复。结 论：输尿管镜下钦激光碎石术后可发生重症感染，不及时救治可导致严重后果。感染原因多为术前存在尿路感染或者感染控制不佳， 手术出血多及术中长时间输尿管高灌注压等。【关键词】输尿管镜；重症感染；碎石［中图分类号］R699

［文献标识码］A 输尿管结石是泌尿外科常见病。输尿管镜下钦激光碎石

术是目前治疗输尿管结石的常用方法叫已成为治疗输尿管中 下段结石的金标准)。相对于传统开放手术，URL的优势是

利用自然腔道进行操作，具有术后恢复快、住院短、并发症

少等优点,但感染性休克仍不能忽视，严重时可危及生命。1临床资料1.1-般资料选取我院2017年1月至2019年1月收治

的145例输尿管结石患者为研究对象，均行URL,术后并发

重症感染3例，此3例均为女性，平均年龄37岁，均为单侧 输尿管结石，结石直径1.5 ~ 2.0cm,均有体外冲击波碎石术

(ESWL)史，碎石均未成功。术前患者影像学检查均存在肾积 水，梗阻近端输尿管扩张，化验尿常规白细胞+++/HP,术

前患侧常规放置双J管引流，均行中段尿细菌培养药敏实验

及术前常规应用抗生素治疗5天后在全麻下行输尿管镜下钦

激光碎石术，手术时间较长(120~150min),采用F8.9STORZ

输尿管硬镜，550um激光碎石，结石粉碎为激光芯大小，术

后常规留置双J管。1.2感染性休克诊断标准根据中国泌尿外科疾病诊断治 疗指南当患者出现尿脓毒血症时、低血压时可以诊断为感染

性休克，此三例患者术后6h内均出现寒战高热，体温均超过

39.0T最高达41.0T,心率大于90次/min,表现为早期面色

苍白，四肢皮肤温暖，呼吸深大，有过度换气表现，晚期可

出现面色苍白，四肢冰凉，尿量减少，急查血常规WBC高

达21 x 109/L,血压下降90/60 mm Hg以下。1.3治疗与结果1.3.1治疗方法确诊为感染性休克或出现全身炎症反应

综合征时均应积极治疗，行采血及中段尿标本行细菌培养和

药敏实验，同时进行抗感染性休克治疗。过程如下：1扩容,

诊断明确后应立即进行液体复苏，目前仍支持首先短时间快 速输入晶体液，但应注意晶体液须与胶体液合理组合，补液 量3000 ~ 4000ml,使液体能在血循环中保留，期间在中心静

脉压监测下输血或白蛋白提高胶体渗透压。2给予血管活性 药物，主要是运用多巴胺内维持血流动力学稳定，滴入剂量

为每分钟2~5ug.Kg\"滴，如单纯使用多巴胺效果不满意，必 要时可加用去甲肾上腺素叫常用剂量为0.5~2mg,初以4

~ 8ug.min\"滴人。3控制感染使用广谱抗生素如头抱三代抗

生素或碳青霉烯类如亚胺培南-西司他汀或美罗培南等抗感 染治疗。4根据血气分析补充碳酸氢钠溶液纠正酸碱失衡。底修余疗昌他凜［文章编号］2096-5249 (2019)19-0073-021.3.2结果经上述积极治疗及密切观察后3例患者血

压逐渐回升到100/60mmHg,心率低于90次/min,保持生命体

征平稳48h后逐渐停用升压药物，3-5d后体温及血常规恢复

正常，逐步停用静脉补液改以口服抗生素，复查血、尿常规 正常，行中段尿细菌培养无菌生长后患者康复出院，术后病 程7~13d,平均9d。2讨论感染性休克，即出现脓毒血症及低血压是输尿管镜碎石

术后严重并发症之一，由于其发生率低，不常见，但若处理

不当会导致后果及其严重，应予以警惕及重视。其发生原因

常有以下几方面：①术前尿路感染未控制，输尿管结石常导

致梗阻上段尿路扩张积水，常会伴有感染或加重感染，即使

中段尿培养阴性，仍有部分患者术后存在感染性休克的风 险；②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格，造

成医源性感染，有些医生术无菌意识淡薄，术前不洗手，认

为结石手术时间短，仅带无菌手套进行；③手术时间及术中

灌注压，手术时间较长，术中为保持视野清晰需高压水逆行

灌流，过高的肾盂内压力使病原微生物逆行入血造成术后感 染；④术中损伤输尿管粘膜甚至穿孔，破造成尿外渗感染， 生理情况下肾盂输尿管黏膜对细菌有天然的防御屏障作用

［4］,若术中因暴力损伤输尿管粘膜会导致细菌毒素逆行入血

引起感染；⑤术后引流不畅，尿路梗阻；⑥结石大小与感染

性结石；⑦术前合并糖尿病及长期服用激素者，对手术耐受

较差。感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗原则是纠正

休克与控制感染并重，存在休克时抗休克措施放在首位，兼

顾抗感染，在休克纠正后控制感染成为重点，治疗措施有：

①补充血容量。诊断明确后应立即进行液体复苏，目前仍支

持首先短时间快速输入晶体液，但应注意晶体液须与胶体液

合理组合，使液体能在血循环中保留，达到扩容的目标，期

间需监测中心静脉压。②控制感染。术前存在尿路感染或尿

细菌培养阳性者、手术时间长及术中出血多均容易术后出现

全身炎症反应综合征，可应用三代头抱等广谱抗生素或碳青

霉烯类抗感染治疗。因感染性休克病人容易出现肾功能不全

的并发症，故应避免使用对肾功能有损害的抗生素。③纠正

酸碱平衡，感染性休克时常较早出现代谢性酸中毒，须及时

纠正，可在补充血容量的同时，从另一静脉途径滴注5%碳

酸氢钠150-200ml/次，可1小时后复查血气分析，根基结果

73・临床研究・____________________

及病情每天可用2次。④血管活性药物的使用。在充分扩容 后使用，临床上常用多巴胺及去甲肾上腺素，不同剂量的多

___________________________________2019年10月上采用低压灌注，推荐手工灌注而不采用灌注泵，以视野能看

清即可，我们的经验是只要能够开清楚，可在关闭进水阀门

巴胺能与多巴胺能受体或肾上腺能a、p受体作用，表现

的情况下上镜，要求操作轻柔，避免损伤输尿管。⑥钦激光

将结石碎成直径1~ 2mm即可，无需强求结石击碎成粉，延

为血管扩张作用，增强心肌收缩力及提高心率及血管收缩作

用，而去甲肾上腺素是目前认为是治疗感染性休克的一线血 长手术时间，增加术后感染可能性。⑦如术中发现患侧尿液 浑浊，应留取肾孟尿做细菌学检查，必要时仅留置双J管，

管活性药物，常用剂量为0.03-1.50 ug-min-1,也可联合此两种

药物用于治疗感染性休克。⑤应用激素。临床使用肾上腺皮

尽快终止手术。⑧研究E表明结石直径越大位、越靠近肾

质激素治疗严重感染及感染性休克是有益的，但对剂量方面

一直存在着争议。严重感染或感染性休克致肾上腺皮质功能

盂，手术操作时间越长，术中出血越多，术后出现重症感染

机会越高。⑨术中正确放置双J管是保证引流管通畅的有效

措施。⑩对于结石合并脓肾的患者，建议先行作经皮肾穿刺

不足，如需补充用量较小，如用激素抗休克则建议早期大剂

量并迅速撤停，如为避免应用激素影响感染的治疗，可选择 造痿引流，待感染控制尿液清亮后可手术治疗。参考文献[1] 葛成国，靳风烁，江军，等.经皮肾镜榆尿管镜取石术中、术后

感染性休克15例报告[J],中国微创外科杂志,2011, 16(6): 551- 553, 556.[2] 莫小丽.血管加压素在感染性休克病人中的应用[几中国急救医

珑拍酸氢化可的松等快速代谢的糖皮质激素。感染性休克发病急，危害严重，为防止URL术后感染性

休克的出现，临床上应注意以下几点：①首先医务人员应警

钟长鸣，要从思想上提高认识，切不可侥幸认为微创手术从

未出现感染性休克而放松警惕。②既往有ESWL史患者，尤

其是ESWL后有畏寒发热病史者应特别注意，术前患侧最好

留置双J管及加强抗感染治疗。③术前常规査尿常规有白细 胞及中段尿细菌培养大多为大肠埃希菌，但没有有效控制，

学,2003,23(2): 95-96[3] 朱绿绮.感染性休克液体复苏及血管活性药物的应用[J].中国实

用儿科杂志,2007,22(8): 573-575.[4] Zhang J I, Zhang J, Xing N. Polycystic Kidney disease with renal

calculi treated by percutaneous nephrolithotomy: a report of 11

或尿路培养为特殊细菌感染类型应警惕术后出现感染性休

克。④术中必须遵循器械灭菌及无菌操作原则，尤其连台手 术保证足够的器械消毒时间，避免出现医源性感染。⑤术中

cases [J]. Urol Int, 2014, 92(4): 427-432.[5] 邱道显，钟耕爱,郭来成，等.经皮肾镜碎石术患者血清CRP、

IL-6水平变化及意义[J].山东医药，2013, 53(35): 63-64.(上接第72 ® )3讨论白内障为致盲性眼病，临床疾病发生率较高，且会直接

影响患者的视力水平，降低患者的生活质量切。在未得到及

的手术时间较长，但是两组术后视力水平恢复无明显差异。

在超声乳化白内障吸除术治疗后，成熟组发生7例并发症，

未成熟组发生1例并发症。成熟型皮质性白内障患者术后并

发症发生率相对较高，需要实施重点观察与预防性治疗。时治疗的情况下，可能会致使患者失明。超声乳化白内障吸除术为常见的治疗方法，主要是通过 综合上述内容，超声乳化白内障吸除术为治疗皮质性白 内障的有效方法，但是患者存在术后并发症发生率较高的问

超声乳化头的机械震动力量，将晶体核粉碎。在小切口下完

成白内障手术，降低手术对患者眼部组织的不良影响。但是

由于皮质性白内障患者存在着晶状体脱位的问题，其晶状体 硬度较高，临床治疗难度较大。术后易于出现角膜水肿、后

题，需要实施预防性治疗，建议推广使用。参考文献[1] 陈琰霞，张兰定，陈晨.超声乳化白内障吸除术对皮质性白内障

囊膜破裂等并发症。术前需要为患者实施全面的身体检查，

手术中不能仅凭红光反射予以观察，会造成放射状撕破等问

的治疗效果观察[J].临床研究,2019,27(02): 72-74.[2] 胡珊，陈一兵.超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术对糖

题。坚持无菌操作的流程，充分考虑手术中可能会出现的各

类问题，降低患者术后并发症发生率。数据调查结果显示，与未成熟组患者相比，成熟组患者

尿病性白内障患者角膜内皮的影响[J].广西医学,2018, 40(09): 1044-1046.作者简介：李林琼(1977.11-),女，汉族，本科学历，主治医师， 研究方向：眼科工作。74底曇食疗他凜