（施工单位） （质量监督机构） （见证取样送检中心、实验室） 我单位决定由 同志担任 工程的见证取样和见证送检工作。有关印章和签字如下，请查收备案。
建设（监理）单位（公章） 年 月 日 见证取样、见证 送检认可章 见证起始日期
说明：此（备案书）由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测（实验室）备案。
年 月 日至 年 月 日 见证人员签字
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