55项临床护理技术操作标准（49-55项）
（试 行）
广西壮族自治区卫生厅
二○○八年二
总策划：高 枫
策 划：尤剑鹏
编写组：梁 远 王建政 张益民 应燕萍 胡艳宁
曾雪梅 磨 琨 雪丽霜 崔妙玲 杨红叶
马丽娅 张萍萍 李新萍 戴艳萍 马 辉
校 对：马 辉 余 丽 黄惠桥 吴芳兰
前 言
随着医学科学技术迅速发展，新理论、新知识、新技术的不断涌现以及诊疗仪器和医疗设备的不断更新，对进一步规范护理技术提出了更高的要求，迫使护理专业理论与技能必将进一步丰富和拓展。为此，我厅组织护理专家并在广泛征求意见的基础上编写了《广西壮族自治区临床护理技术操作标准（试行）》(以下简称《标准》)，旨在使护理技术操作进一步科学化、规范化，让护理人员在护理实践中有章可循，进一步提高临床医疗护理质量。
《标准》的出台必将使我区护理技术操作进一步规范化。因此，各级各类医疗机构必须严格遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈给我们，以便做进一步的修改，使其日臻完善。
在《标准》的制订过程中，得到了广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区人民医院、
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广西中医学院第一附属医院、广西瑞康医院、南宁市第一人民医院、柳州市人民医院等单位领导及全区护理管理人员的大力支持和配合，借此谨致谢意！
广西壮族自治区卫生厅
二〇〇八年二月三日
目 录
一、口腔护理操作评分标准 （标准分100分）................ (1)
二、鼻饲法评分标准（标准分100 分）...................... (5)
三、热水袋使用法操作评分标准（标准分100 分）........... (10)
四、卧床患者更换床单法评分标准.......................... (13)
五、无菌技术基本操作法评分标准（标准分100分）.......... (17)
六、一般洗手法评分标准（标准分100分）.................. (23)
七、穿脱隔离衣法评分标准（标准分100分）................ (25)
八、皮内注射（青霉素皮试）法评分标准.................... (28)
九、肌内注射法评分标准.................................. (33)
十、密闭式静脉输液技术评分标准.......................... (38)
十一、密闭式静脉输血法评分标准.......................... (43)
十二、头皮式体表静脉留置针法评分标准.................... (49)
十三、氧气吸入技术（壁式）评分标准（标准分100分）...... (54)
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十四、氧气筒式氧疗法评分标准 (标准分100分)............. (58)
十五、静脉采血技术评分标准（标准分100分）.............. (62)
十六、动脉血标本采集技术评分标准（标准分100分）........ (67)
十七、自动洗胃机洗胃技术评分标准(标准分100分).......... (71)
十八、注射器洗胃法评分标准（标准分100分）.............. (77)
十九、中心吸引装置吸痰法评分标准(标准分100分).......... (82)
二十、电动吸引器吸痰法评分标准(标准分100分)............ (87)
二十一、胃肠减压术评分标准（标准分100分）.............. (92)
二十二、更换胸膜腔闭式引流装置评分标准（标准分100分）
................................................ (97)
二十三、膀胱冲洗术评分标准（标准分100分）............ (100)
二十四、心电监护评分标准（标准分100分）.............. (103)
二十五、除颤术评分标准（标准分100分）................ (106)
二十六、简易呼吸器使用评分标准（标准分100分）........ (109)
二十七、早产儿暖箱的应用评分标准（标准分100分）....... (112)
二十八、生命体征测量操作评分标准（标准分100分）....... (115)
二十九、外科手消毒评分标准（标准分100分）............ (122)
三十、女患者导尿法评分标准（标准分100分）............ (124)
三十一、男患者导尿法评分标准（标准分100分）.......... (130)
三十二、灌肠法评分标准（标准分100分）................ (136)
三十三、换药法评分标准（标准分100分）................ (140)
三十四、氧气射流雾化吸入法评分标准（标准分100分）.... (143)
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三十五、血糖测量操作评分标准（标准分100分）.......... (146)
三十六、静脉注射操作评分标准（标准分100分）.......... (149)
三十七、经外周插管的中心静脉导管（PICC）评分标准
（标准分100分）............................... (153)
三十八、冰袋冷敷法操作评分标准（标准分100分）........ (158)
三十九、输液泵或微量泵的使用（标准分100分）.......... (161)
四十、轴线翻身法评分标准（标准分100分）.............. (165)
四十一、造口护理评分标准（标准分100分）.............. (169)
四十二、光照疗法的操作评分标准（标准分100分）........ (174)
四十三、脐部护理操作评分标准（标准分100分）.......... (178)
四十四、咽拭子标本采集法操作评分标准（标准分100分）
.............................................. (181)
四十五、听诊胎心音技术考核评价评分标准（标准分100分）
.............................................. (184)
四十六、产时会阴消毒技术考核及评分标准（标准分100分）
.............................................. (187)
四十七、痰标本采集法操作评分标准（标准分100分）...... (191)
四十八、口服给药操作评分标准（标准分100分）.......... (195)
四十九、协助患者移向床头法评分标准（标准分100分）.... (199)
五十、协助患者由床上移至平车法评分标准（标准分100分）
................................................ (202)
五十一、皮下注射法操作评分标准（标准分100分）........ (208)
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五十二、心肺复苏评分标准（标准分100分）.............. (212)
五十三、患者约束法评分标准（标准分100分）............ (217)
五十四、“T”管引流护理（标准分100分）................ (222)
五十五、血氧饱和度监测评分标准（标准分100分） (225)
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四十九、协助患者移向床头法评分标准
（标准分100分）
程分扣得序 规范项目 值 评分标准 分 分 1.一处不符合要求扣 仪表端庄，着装整洁 2 1分 2. 评估： (1) 了解患者病情、意操 识状态、肢体肌力、作 配合能力 未评估扣6分；评前 (2) 了解患者有无约10 估不全一项扣2 准 束、各种管路情况 分；未解释扣4分 备 20 (3) 对清醒的患者,解分 释操作目的，取得患者配合 3. 洗手，戴口罩 2 一处不符合要求扣1分 4. 根据患者情况，由一处不符合要求扣1名或2名护士操作 6 1分 实用文档
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程分扣得序 规范项目 值 评分标准 分 分 操 作 流 1. 视患者病情放平床程 头 4 不符合要求扣3分 60 分 2. 将枕头横立于床头，避免撞伤患者 4 不符合要求扣3分 3. 单人法： (1) 使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面 40 一处不符合要求扣 (2)护士用手稳住患者10分 双脚，同时在臀部提供助力，使其上移 4. 双人法：护士两人分操 别站在床的两侧，交作 叉托住患者颈、肩及流 腰臂部，或两人同侧程 一人托住颈、肩及腰40 一处不符合要求扣10分 60 部，另一人托住臀部分 及腘窝，同时抬起患者移向床头 5. 放回枕头，抬高床头，观察患者搬动后8 未评估扣5分；评 病情有无变化 估不全一处扣3分 6. 协助患者取舒适体位，整理床单元和用3 一处不符合要求扣 物，致谢 2分 7. 洗手 1 未洗手扣1分 操 1. 按消毒技术规范要作 求分类整理使用后物3 一处不符合要求扣后 品 1分 实用文档
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程得序 规范项目 分值 评分标准 扣分 分 评 2. 正确指导患者：告知价 患者操作目的和方15 法，以取得患者的配5 未指导扣5分；指导不全一处扣2分 分 合 3.语言通俗易懂，态度态度、语言不符合 和蔼，沟通有效 2 要求各扣1分；沟 通无效扣2分 4. 全过程动作熟练、规范，符合操作原则 5 一处不符合要求酌情扣1～2分 目的： 帮助滑向床尾而自回 己不能移动的患者答 移向床头，使患者舒问 适 题 注意事项： 5 一处回答不全或回 5 1.注意遵循节力原则 答错误扣0.5分 分 2. 护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全
五十、协助患者由床上移至平车法评分标准
（标准分100分）
程分得序 规范项目 值 评分标准 扣分 分 操 一处不符合要求扣作 1. 仪表端庄，着装整洁 2 1分 前 2. 评估： 准 （１）未评估扣4分；评 了解患者病情、备 意识状态、肢体肌10 估不全一项扣2 20 力、配合能力 分；未解释扣2分 实用文档
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程扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 分 （２） 了解患者有无约束、各种管路情况 （３） 向清醒患者解释操作目的,取得配合 3.一处不符合要求扣 洗手，戴口罩 2 1分 4. 准备用物：平车，必要时准备中单（大浴巾或过床易）。根据6 少一件或一件不 患者情况选择适当的符合要求扣1分 移动方法 1. 携用物至患者床旁，核对床号、姓名 3 不核对扣3分；核对不全一处扣1分 操 作 2. 告知患者移动方法未告知扣3分；解 流 及配合的注意事项 3 释不全扣1分 程 3. 挪动法：适用于能在60 床上配合动作者 分 （1）移开床旁桌、椅， 松开盖被 （2）帮助患者移向床边 （3）平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上 操 （4）护士抵住平车，帮作 助患者按上身、臀流 部、下肢的顺序向平一处不符合要求程 车挪动（从平车移回50 扣5分 60 床上时，先助患者移分 动下肢、臀部，再移动上身） （5）为患者盖好被，使患者舒适 实用文档
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程分序 规范项目 值 评分标准 扣得分 分 4. 一人法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者： （1） 将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车 （2） 松开盖被，协助患者穿衣 50 一处不符合要求（3）扣5分 将盖被铺于平车上，患者移至床边 （4） 协助患者屈膝，一臂自患者起患者移步转身 （5） 将患者轻放于平车上，为患者盖好被 5. 两人法：适用于不能自行活动或体重较重者 （1） 将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车 （2） 松开盖被，协助患者穿衣,将盖被平铺于平车上 （3） 二人站于床同侧，操 将患者移至床边 作 （4） 一名护士一手托一处不符合要求流 住患者颈肩部，另50 扣5分 程 一手托住患者腰部 60 （5） 另一名护士一手分 托住患者臀部，另一手托住患者 （6） 使患者身体稍向护士倾斜 （7） 两名护士同时合力，抬起患者移步转向平车 （8） 将患者轻放于平车上为患者盖好被子 6. 三人搬运法：适用于不能自行活动或体重 实用文档
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程分序 规范项目 值 评分标准 扣得分 分 较重者 （1） 将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车 （2） 松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上 （3） 三人站于床同侧，将患者移至床边 （4） 一名护士托住患者头、肩胛部 （5） 另一名护士托住患者背部、臀部 （6） 第三名护士托住患者腘窝、小腿部 50 一处不符合要求（7）扣5分 三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜 （8） 同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖操 好被子 作 7. 四人搬运法：适用于流 病情危重或颈腰椎骨程 折患者 60 （1） 移开床旁桌、椅，分 推平车与床平行并紧靠床边 （2） 在患者腰、臀下铺中单 （3） 一名护士站于床头，托住患者头及50 一处不符合要求颈肩部 扣5分 （4） 第二名护士站于床尾，托住患者两腿 （5） 第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角 （6） 四人合力同时抬起患者，轻放于平车实用文档
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程分序 规范项目 值 评分标准 扣得分 分 上，为患者盖好被子 （7） 患者从平车返回病床时，则反向移动 8. “过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者 （1） 移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边 （2） 平车与病床处于同一水平，固定平车 （3） 护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士操 协助患者向床侧翻一处不符合要求作 身 50 扣5分 流 （4） 将“过床易”平程 放在患者身下三分60 之一或四分之一，分 向斜上方45°轻推患者 （5） 站于车侧护士，向斜上方45°轻拉协助患者移向平车 （6） 待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出 9. 稳妥安置患者，取一处不符合要求舒适卧位，致谢 2 扣1分 10. 洗手 2 未洗手扣2分 操 1. 按消毒技术规范要作 求分类整理使用后物3 一处不符合要求 后 品 扣1分 实用文档
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程序 规范项目 分值 评分标准 扣得分 分 评 2. 正确指导患者：告知价 患者目的和方法，以5 未指导扣5分；指15 取得患者的配合 导不全一处扣2分 分 3.态度语言不符合 语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效 2 要求各扣1分；沟 通无效扣2分 4. 全过程动作熟练、规一处不符合要求范，符合操作原则 5 酌情扣1～2分 目的：运送不能下床的患者 注意事项： 1. 搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适 2. 尽量使患者靠近搬运者，以符合节力原回 则 答 3. 将患者头部置于平问 车的大轮端,以减轻题 颠簸与不适 5 一处回答不全扣0.5分 5 4. 推车时车速适宜。护分 士站于患者头侧，以观察病情,下坡时应使患者头部在高处一端 5. 对骨折患者,应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运 6. 在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅 实用文档
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五十一、皮下注射法操作评分标准
（标准分100分）
程得序 规范项目 分值 评分标准 扣分 分 1.仪表端庄，着装整洁 2 一处不符合要求扣 1分 2.未核对扣5分；一 核对医嘱、治疗单（卡） 5 处不符合要求扣1分 3. 评估： （１） 询问、了解患者身体状况 （２） 了解患者有无药未评估扣4分；评物过敏史 6 估不全一项扣2操 （３） 评估注射部位状分；未解释扣2分 作 况 前 （４） 解释操作目的，准 取得患者配合 备 4.一处不符合要求 洗手，戴口罩 2 20 扣1分 分 5. 用物准备：治疗车、 治疗盘1个（若无菌治疗巾为单层，需先在底层铺上清洁治疗巾）、无菌治疗巾包、无菌容器、无菌持物钳、适合型号的一次5 少一件或一件不符合要求扣1分 性注射器、棉签、药液、皮肤消毒剂、砂轮、医嘱单、治疗单、笔、盛污容器、利器盒，无菌纱布 操 1.按无菌技术规范铺手污染无菌治疗 作 流 无菌盘 3 巾内面，铺盘方法不对酌情扣分 程 2. 核对医嘱单、治疗单不核对扣4分、未 60 （床号、姓名、药名、5 检查一项各扣2 实用文档
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程得序 规范项目 分值 评分标准 扣分 分 分 浓度、剂量、用法、分；检查不全扣1时间）及检查药物质分； 锯后不消毒量(药名、剂量、生产安瓿扣1分 批号、对光检查药液是否浑浊、沉淀或有絮状物，瓶身有无裂痕) 请他人再次核对药物。安瓿锯痕，消毒后折断 注射器选择不当、 吸药及排气方法不对、未调整针尖斜面及活动针栓、3. 抽吸药液，排尽空吸药及排气方法气，套上安瓿，置于5 不对，浪费药液各无菌盘内 扣1分；吸好的药液未放治疗盘内、未盖好各扣1分；无双人核对药物扣2分 4. 核对床号、姓名，告未核对扣4分；不 知药名和作用，协助8 告知扣3分； 体患者取舒适体位 位不舒适扣2分 5. 选择注射部位：上臂选择注射部位不 三角肌下缘、上臂外对扣5侧、腹部、后背、大6 分；在硬结、炎症或皮肤病变腿外侧方 处进针扣2分 6. 常规消毒皮肤，消 毒范围直径在5cm以3 消毒范围及方法上 不正确各扣2分 不再次核对扣2 操 7.分；排气方法不正 再次核对药物，排作 气 5 确或空气未排尽流 各扣1分；污染和程 浪费药液各扣1分 60 8. 一手拇指、食指绷不指导扣2分；不 分 紧皮肤，另一手持针绷紧皮肤、进针角以食指固定针栓，将度、手法不对、过针梗的2/3以30～12 深或过浅各扣240°迅速刺入皮下，份，注药前不回抽（消瘦者及小儿酌或回抽有血各扣2减）回抽活塞，无回分；不固定针栓，实用文档
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程序 规范项目 分扣得值 评分标准 分 分 血，缓慢注入药物 速度不当各扣2分 拔针不固定针栓、 9. 注射毕，快速拔针，拔针慢各扣2分；棉签按压针眼处 4 不用棉签压进针处扣2分 10. 再次核对后，注射一处不符合要求 器和安瓿弃入装利器4 扣1分；不再次查污物容器 对扣2分 11. 协助患者取舒适体 位，整理床单元和用物，告知注意事项，2 一处不符合要求扣1分 致谢 12. 洗手 1 未洗手扣1分 未记录扣2分；记 13. 记录 2 录不符合要求一处扣1分 1. 按消毒技术规范要一处不符合要求 求分类整理使用后物3 扣1分 品 2. 正确指导患者： 未指导扣5分；指 （1）向患者解释操作目导不全一处扣2分 操 的及配合、注意事作 项 后 （2）皮下注射胰岛素评 时，告知患者注射5 价 后15分钟开始进15 食，以免因注射时分 间过长而造成患者低血糖 3.语言通俗易懂，态度态度语言不符合 和蔼，沟通有效 2 要求各扣1分；沟通无效扣2分 4. 全过程动作熟练、规 范，符合操作原则 5 一处不符合要求 酌情扣1～2分 实用文档
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程扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 目的： 通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉和胰岛素治疗 回 答 注意事项 问 1、尽量避免应用刺激性一项内容回答不 题 较强的药物做皮下5 全或回答错误扣5 注射 0.5分 分 2、 选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位 3、 经常注射者应每次更换注射部位
五十二、心肺复苏评分标准
（标准分100分）
程 扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 操 1. 仪表端庄，着装整2 一处不符合要求 作 洁 扣1分 前 准 2. 用物：消毒方纱，备 睡软垫、钢丝床时准8 一处不符合要求扣3分 10 备1块木板 分 操 1. 判断一：有无意识：未判断扣5分；判作 呼叫患者、轻拍患5 断不全一处扣2 流 者肩部 分 程 2. 紧急呼叫：大叫“来70 人啊！救命啊！”；5 一处不符合要求分 同时将患者去枕平扣2分 卧于硬板床或地上 实用文档
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程 序 规范项目 分值 评分标准 扣得分 分 3. 打开气道（A）（二种方法选一） （1） 仰头抬颏法：抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额，使患者头后仰，另一手中指和一处不符合要求食指抬起下颏 10 扣2分 （2） 仰头抬颌法：抢救者一手掌（小鱼肌）按患者前额，使患者头后仰，另一手拇指和食指抬起下颌 4. 判断二：有无呼吸（时间不多于10秒）：未判断扣5分；判通过看、听、感觉检查5 断不全一处扣2 患者口鼻腔有无气流声分 及胸廓有无起伏 5. 人工呼吸（B） 术者用按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻翼下端，深吸一口气，将口紧贴患者口唇，操 深而慢地用力吹气，送作 气时间为1秒，直至患流 者胸廓抬起。术者口离程 开，手松开鼻（人工呼70 吸进行2次。如有明确分 呼吸道分泌物，人工呼17 一处不符合要求吸前应先清理患者呼吸扣2分 道） 若应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率10～12次/分 实用文档
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程 序 规范项目 分值 评分标准 扣得分 分 6. 判断三：有无颈动脉搏动（时间不多于10秒）：触摸颈动脉——患者喉结处滑向一侧2cm，颈动未评估扣5分；评脉搏动点即在此水5 估不全一处扣2 平面的胸锁乳突肌分 前缘的凹陷处，颈动脉搏动消失，立即打开上衣、松开裤带 7. 胸外按压（C） （1）部位：胸骨下半部(成人——乳中线；婴儿——乳中线之下)或（以一手食指和中指沿患者肋弓往上滑至剑突下，即为定位点，上两横指，即为按压区） （2）方法：以一手的掌根放于按压部，另一处不符合要求 操 一手掌根重叠于8 扣2分 作 手背上，两手手指 流 交叉翘起（上手指程 紧扣下手指防止70 移位），使手指离分 开胸壁，术者的双臂与患者胸骨垂直，向下用力按压，使胸骨明显地下陷4～5cm，小儿2～3cm，频率100次/分。按压3 0次 8. 重复B、C 胸外按压:人工呼吸=30∶2。操作5个循一处不符合要求 环后再次判断颈动脉搏10 扣2分 动及自主呼吸时间各不多于10秒钟，如已恢实用文档
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程 扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备到达 9. 操作结束给患者扣操 好衣扣，取合适卧一处不符合要求作 位，整理床单元和用2 扣1分 流 物 程 10. 洗手 1 未洗手扣1分 70 未记录扣2分；记录分 11. 记录 2 不符合要求一处扣 1分 1. 按消毒技术规范要求分类整理使用后2 不符合规范酌情物品 扣1～2分 2. 正确评估复苏效果 有效指征： 操 （1）能扪及颈动脉搏动 作 （2）患者颜面、口唇、后 皮肤、指端颜色由未评估扣4分；评评 紫转红 10 估不全一处扣1 价 （3）散大的瞳孔重新缩分 15 小 分 （4）呼吸改善或自主呼吸恢复 3. 全过程操作熟练，动作连贯、规范、3 一处不符合要求 迅速、有条不紊 酌情扣1～2分 目的： 以徒手操作来恢复回 猝死患者的自主循答 环、自主呼吸和意识，问 抢救发生突然、意外一项内容回答不题 死亡的患者 5 全或回答错误扣 5 注意事项： 0.5分 分 1． 人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气 回 2． 胸外按压时要确保 实用文档
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程 扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 答 足够的频率及深度，问 尽可能不中断胸外题 按压，每次按压后要5 让胸廓充分的回弹，分 以保证心脏得到充分的血液回流 3． 胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁 实用文档
五十三、患者约束法评分标准
（标准分100分）
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程规范项目 分得序 值 评分标准 扣分 分 1.一处不符合要求扣 仪表端庄，着装整洁 3 1分 2. 评估： 未评估扣4分；评（１） 评估患者病情、估不全一项扣2意识状态、肢体活分；未解释扣2分 操 动度、约束部位皮作 肤色泽、温度及完前 整性等 （２） 准 需要使用保护具8 备 的种类和时间 20 （３） 向患者和家属解分 释约束的目的、必要性和安全性,取得配合 3.洗手，戴口罩 2 一处不符合要求扣 1分 4. 准备用物：约束带数条，棉垫数块 7 少一件或一件不符合要求扣1分 1.携用物至患者床旁，不核对扣操 核对床号、姓名 3 3分；核对不全一处扣1分 作 体位不合适扣2流 2.指导患者配合方法，2 分；一处不符合要 程 协助取合适体位 求扣1分 60 3.根据患者的情况选择分 约束部位，腕、踝关5 约束部位选择不正 节、肩部或全身 确扣5分 实用文档
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程序 规范项目 分评分标准 扣得值 分 分 4. 肢体约束法： （1）暴露患者腕部或 者踝部 （2）用棉垫包裹腕部 或踝部 （3）将保护带打成双 套结套在棉垫一处不符合要求扣 外，拉紧，使之45 5分 不松脱 （4）将保护带系于两 侧床缘 （5）为患者盖好被 子，整理床单元 及用物 5.肩部约束法: 操 （1）暴露患者双肩 作 (2) 将患者双侧腋流 下垫棉垫 程 （3）将保护带置于患60 者双肩下，双侧分 分别穿过患者腋45 一处不符合要求扣 下 5分 (4) 在背部交叉后 分别固定于床头 (5) 为患者盖好被， 整理床单元及用 物 6．全身约束法：多用于 患儿的约束 (1) 将大单折成自一处不符合要求扣 患儿肩部至踝部5分 的长度，将患儿操 放于中间 作 (2) 用靠近护士一流 侧的大单紧紧包45 程 裹同侧患儿的手60 足至对侧 分 (3) 自患儿腋窝下掖于身下 (4) 再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于实用文档
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程扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 靠护士一侧身下 (5) 如患儿过分活动，可用绷带系好 7. 协助患者取舒适体位，整理床单元和用2 一处不符合要求扣物，致谢 1分 8. 洗手 1 未洗手扣1分 未记录扣2分；记 9. 记录 2 录一处不符合要求扣1分 1. 按消毒技术规范要 求分类整理使用后物3 一处不符合要求扣品 1分 2. 正确指导患者： （1）告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使操 患者和家属理解使作 用保护具的重要后 性、安全性、征得评 同意方可使用 价 （2）告知患者和家属实15 施约束中，注意观5 未指导扣5分；指分 察约束局部皮肤有导不全一处扣1分 无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解 （3）指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度 操 作 3.态度、语言不符合 语言通俗易懂，态2 要求各扣1分；沟后 度和蔼，沟通有效 通无效扣2分 评 价 4. 全过程动作熟练、一处不符要求酌情15 规范，符合操作原则 5 扣1～2分 实用文档
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程分扣得序 规范项目 值 评分标准 分 分 分 目的： 1．对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行 2．限制患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体 注意事项： 1．实施约束时,将患者回 肢体处于功能位，约答 束带松紧适宜，以能问 伸进一、二手指为原题 则 5 一处回答不全或回答错误扣0.5分 5 2．密切观察约束部位的分 皮肤状况 3．保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2h松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身 4．准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等 实用文档
五十四、“T”管引流护理
（标准分100分）
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程扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 1.一处不符合要求 仪表端庄，着装整洁 2 扣1分 2. 核对医嘱 5 未核对扣5分 3. 评估：(1)询问、了操 解患者病情(2)评估未评估扣4分；评作 患者“T”管引流情6 估不全一项扣2 前 况(3)向患者解释操分；未解释扣2准 作目的，取得配合 分 备 不洗手扣1分；一20 4. 洗手，戴口罩 2 项不符合要求扣 分 1分 5. 准备用物：量杯、无菌引流袋、止血钳、消毒剂、棉签、5 少一件或一件不 无菌手套、胶布、笔、符合要求扣1分 无菌治疗巾、持物钳 1．不核对扣3分；核 携用物至患者床旁，操 核对床号、姓名 3 对不全一项扣1 作 分 流 2． 告知患者配合方法，程 协助患者取舒适体体位不舒适扣260 位。暴露“T”管接3 分；一处不符合要 分 头处及右腹壁，注意求扣1分 遮挡患者 3． 将无菌治疗巾铺于操 引流管口处的下方，作 用止血钳夹闭引流未使用止血钳夹流 管近端。将新引流袋闭引流管扣5分；程 挂于床边，出口处拧15 违反无菌原则扣 60 紧。戴手套，一手捏5分；一处不符合 分 住引流管，一手捏住要求扣5分 引流袋自接口处断实用文档
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程序 规范项目 分值 评分标准 扣得分 分 开，将旧引流袋放置于医用垃圾袋 4． 消毒管口后与新的引流袋连接牢固，松开止血钳，引流袋低10 未松开扣5分 于“T”管引流平面 5． 观察引流管是否通畅，妥善固定，引流管勿打折、弯曲，嘱未妥善固定扣5患者保持有效体位，分；管道有受压、即平卧时引流管应15 折曲、阻塞不通畅 低于腋中线，站立或各扣2分；未观察者走动时不可高于患者反应扣5分 腹部引流口平面，防止引流液逆流 6． 观察引流液的量，颜色、性质 6 未观察扣6分 7．一处不符合要求 整理用物, 脱手套 3 扣1分 8． 协助患者取舒适体位，整理床单元和用2 一处不符合要求 物,致谢 扣1分 9． 洗手 1 未洗手扣1分 未记录扣2分；记10.记录 2 录不符合要求一 处扣1分 1． 按消毒技术规范要求 分类整理3 一处不符合要求 使用后物品 扣1分 2． 正确指导患者： 操 （1） 告知患者放置或作 者更换引流袋的未指导扣5分；指后 注意事项 5 导不全一处扣1 评 （2） 指导患者在身体分 价 活动过程中保护15 “T”管。 分 3．语言通俗易懂，态度态度、语言不符合和蔼，沟通有效 2 要求各扣1分；沟 通无效扣2分 4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则 5 一处不符要求酌情扣1～2分 实用文档
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程扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 目的： 1. 防止患者发生胆道逆行感染 2. 通过日常护理保证引流有效 3. 观察胆汁的量、颜回 色、性质 答 问 注意事项： 一项内容回答不题 1． 严格执行无菌操作，5 全或回答错误扣 5 保持胆道引流通畅 0.5分 分 2． 妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落 3． 保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染 实用文档
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五十五、血氧饱和度监测评分标准
（标准分100分）
程扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 1．一处不符合要求 仪表端庄，着装整洁 2 扣1分 未核对扣5分；2． 核对医嘱、治疗单(卡) 5 一处不符合要 求扣1分 3． 操作前评估： （1） 患者病情，意识状操 态，给氧情况 作 （2） 局部皮肤及指（趾）前 甲情况 未评估扣4分；准 （3）周围光照条件、是6 评估不全一处2 备 否有电磁干扰，监护分；未解释扣220 仪器的性能是否良分 分 好 （4） 解释操作目的，取得患者配合 4． 2 一处不符合要 洗手,戴口罩求扣1分 5． 准备用物：血氧饱和少一件或一件度监护仪、棉签、75％5 不符合要求扣1 乙醇 分 1.携用物至患者床旁，核未核对扣5分； 操 对床号、姓名 3 核对少一项扣2 作 分 流 2.告知患者配合方法，协体位不舒适扣2 程 助患者取适宜体位 3 分；一处不符合 60 要求扣1分 分 3. 连接电源，打开电源开关，检查监护仪是否正10 一处不符合要求扣 常 2分 操 4. 清洁患者局部皮肤及未清洁皮肤扣作 指（趾）甲 5 5分 实用文档
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程扣得序 规范项目 分值 评分标准 分 分 流 5. 将传感器正确安放于程 患者手指、足趾或耳廓一处不符合要60 处，使其光源透过局部20 求扣5分 分 组织，保证接触良好 未打开报警开6. 根据患者病情调整波关、报警上下限 幅及报警界限 8 设置不当各扣5 分 7．询问患者对操作的感受 5 一处不符合要求扣1分 8．协助患者取舒适体位，整理床单元及用物，致3 一处不符合要 谢 求扣1分 9．洗手 1 未洗手扣1分 未记录扣2分；10．记录 2 记录不全一处 扣1分 1. 按消毒技术规范要求分类处理使用后物品 3 一处不符合要求扣1分 2. 指导患者： （1）告知患者不可随意摘操 取传感器 未指导扣5分；作 （2）告知患者和家属避免5 指导不全一项 后 在监护仪附近使用手扣1分 评 机，以免干扰监测结价 果 15 态度、语言不符分 3. 语言通俗易懂，态度和合要求各扣1蔼，沟通有效 2 分；沟通无效扣 2分 4. 全过程操作熟练、规范，符合操作原则 5 不符合规范酌情扣1～2分 实用文档
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程序 规范项目 分值 评分标准 扣得分 分 目的：监测患者机体组织缺氧状况 注意事项： 1. 观察监测结果，发现异回 常及时报告医师 答 2. 某些情况可以影响监一项内容回答问 测结果：休克、体温过不全或回答错题 低、使用血管活性药物5 误扣0.5分 5 贫血、周围环境光照太 分 强、电磁干扰及涂抹指甲油等 3. 患者体温过低时注意保暖 4. 注意观察局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置
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