吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作 ！！
1. 出生年月 年 月 民族
2. 学院 专业
3. 每月的生活费是 ①<200元 ②200-399元 ③400-599元 ④≥600元
4. 家庭住址 ①城市 ②农村 ③城镇
5. 父亲文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大学或大学以上
6. 母亲文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大学或大学以上
7. 父亲职业 ①农民 ②工人 ③公务员 ④教师 ⑤从商 ⑥医务人员 ⑦其他
8. 母亲职业 ①农民 ②工人 ③公务员 ④教师 ⑤从商 ⑥医务人员 ⑦其他 9. 家庭人均月收入 ①500元以下 ②500-1500元 ③1500元以上
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相关问题：
1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)
①是 ②否
2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?
①初中前 ②初中
③高中 ④大学
3. 在过去 30 天 (一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）
①0天 ②1 到5 天
③6 到 10 天 ④11 到20 天
⑤20 到29 天 ⑥整30 天
4. 在过去 30 天 (一个月)里, 通常你一天吸几根?
①比一根香烟少 ②一根香烟
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③2 到 5根香烟 ④6 到 10根香烟
⑤11 到 20根香烟 ⑥超过20根香烟
5. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个)
①我在商店中买
②别人给我的（同龄人）
③一个较年长的人给我的
6. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你在香烟上花费了多少?
①我不自己买香烟 ②50元以下 ③50~100元
④100~200元 ⑤200元以上
7. 你通常花多少钱买一包香烟?
①我不买香烟。 ②3元以下 ③3-5元
④6-10元 ⑤10元以上
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8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个)
①在家 ②在学校
③在宿舍 ④在朋友家里
⑤在社会交往中 ⑥在公众场所 (举例来说公园, 街道角落)
⑦其他
9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?
①我不再吸香烟 ②不, 我没有
③是的, 我有时 ④是的, 我总是
10. 你想要现在戒烟吗?
①我已经戒烟了
②是的 ③没有
11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?
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①我在过去的一年期间没有吸烟
②是的 ③没有
12. 你停止吸烟多长时间了?
①我没有停止抽烟 ②1-3个月 ③4-11个月 ④1年 ⑤2 年 ⑥3 年或比较长的时间
13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个)
①我没有停止抽烟 ②改善我的健康 ③节省钱 ④因为我的家庭不喜欢它⑤因为我的朋友不喜欢它 ⑥其他
14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?
①我已经停止吸烟了
5
②是的 ③不能
15. 曾经有人劝你戒烟吗? (只能选择一个)
①是的,一个专业人士(例如医生等)
②是的,一位朋友 ③是的, 家里人
④是的,专业人士和朋友或家庭成员 ⑤没有
16. 你的父母吸烟吗?
①都不吸烟 ②两者都吸烟
③父亲吸烟 ④母亲吸烟
⑤我不知道
17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?
①一定不 ②或许不
③或许会 ④一定会
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18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?
①是的 ②没有
19．在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗?
①一定不 ②或许不
③或许会 ④一定会
20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？
①一定不 ②或许不
③或许会 ④一定会
21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?
①一定不 ②或许不
③或许是的 ④一定是的
22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少? 7
①较多的朋友 ②较少的朋友
③和非吸烟者没有不同
23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?
①更舒服 ②比较不舒服
③没有不同
24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?
①更吸引人的 ②和非吸烟者没有不同
③令人有点反感
25. 你认为吸烟对你的体重有影响吗?
①增胖 ②减轻重量
③没有不同
26. 你认为吸烟对你的健康有害吗?
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①一定不 ②或许不
③或许是的 ④一定是的
27. 你最亲近的朋友中有吸烟的吗?
①他们没有一个 ②他们其中的一些
③他们大部份 ④他们全部
28. 当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么? (只能选择一个)①缺乏信心 ②愚蠢的
③失败者 ④成功的
⑤聪明的 ⑥有男子气慨
29. 当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么? (只能选择一个)
①缺乏信心 ②愚蠢的
③失败者 ④成功的
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⑤聪明的 ⑥复杂的
30. 你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?
①一定不 ②或许不
③或许是的 ④一定是的
31. 你认为其他人吸烟产生的烟雾对你有害吗?
①一定不 ②或许不
③或许是的 ④一定是的
32. 在过去7天里, 有几天时间有人在你面前吸烟?
①0 ②1 到 2
③3 到 4 ④5 到 6
⑤7
33. 你支持在公共场所中禁烟吗?(像是在餐馆中, 在公共汽车和火车中等)
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①是的 ②没有
34. 在过去 30 天 (一个月) 期间, 你见到过多少反对吸烟的媒体信息？
①很多 ②一些
③没有
35. 在过去 30 天 (一个月) 里, 你见过多少香烟的广告?
①很多 ②一些 ③没有
36. 曾经有香烟促销商给你免费的香烟吗?
①是的 ②没有
37. 在大学期间, 学校提供过有关吸烟有害的教育吗?
①是的 ②没有
③不确定
38. 在大学期间, 你讨论过在你的年龄阶段关于吸烟的理由吗?
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①是的 ②没有
③不确定
39. 在大学期间, 有人告诉过你吸烟使你的牙齿变黄，皮肤变皱，或使你的气味变坏吗?
①是的 ②没有
③不确定
40. 你最后一次在课堂上讨论吸烟和健康是多久以前?
①从没讨论过 ②这学期
③上个学期 ④一年前
⑤2年前 ⑥上大学前
41. 你对大学生吸烟的态度？
①不支持 ②无所谓 ③一般 ④支持
42. 你认为大学生吸烟的主要原因是什么？（只能选择一个）
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①大学以前就吸烟 ②同学影响下开始吸烟
③熬夜学习时吸烟 ④烦闷焦虑时吸烟
⑤社交需要 ⑥沉迷于吸烟的情绪及药理反应
⑦其他
调查日期：调查员：
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