姓名 居住地址 是否到往过中高风险地区 □否 □是 健康码颜色 性别 联系电话 □绿 □黄 □红 近14天离返程详细情况 交通方式 车次/航班 车厢/座位 出发地 近14 天健康状况 日 期 出发时间 目的地 体 温 症状 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他 □无 □发热 □咳嗽 □腹泻 □其他
承诺人（签字）： 年 月 日
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