病历书写基本规范 考题
姓名：________ 科室：________ 专业：________
一、填空：（每空1分）
1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的___________、___________ 、______________、_______________ 等资料的总和，包括门（急）诊病历和________________ 。
2.现病史中，发病情况记录发病的时间、____________、起病缓急、前驱症状、可能的原因或 ____________。 。 3.病历书写基本原则 ____________ 、 ____________ 、 ____________ 、 ____________ 、____________ 、 ____________ 。
4.病历书写出现错字时，应当用____________ 划在错字上，保留原纪录_____可辨，并注明 ____________ 、 ____________ 。
5、书写现病史时应注意，现病史描写的内容要与 ______一致。
6.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得____________ ，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后____________ 内归入病历
7.门诊患者_______次不能确诊者，经治医师应提出 ____________ 或 ____________ ，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8.主诉是促使患者就诊的___________ 及 ___________。
9.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超____个字，能导出____________ 。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超_____个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以____________ 、____________ 计算。
10.病危患者病程记录每天至少______，记录时间具体到分钟。病重患者至少____天记录一次病程，病情稳定患者，至少____天记录一次病程。___________、输血当天、手术前一天、术后 ___________、____________ 或当天应有病程记录。
11.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观____________和
____________ 。
12.转出记录应特别注意交代清楚患者 ____________ 和治疗及转科时 ____________ 。 13.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 ____________、____________、 ____________ 的原则。
14.处方开具_____有效，有效期最长不超过____天。处方一般不超 ____日用量，急诊处方一般不超____日用量 。
15.医疗机构对超常处方次____以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权，限制处方权以后，仍连续 ___次以上出现超常处方且无正当理由的，取消处方权。
16.开具西药、中成药处方，每一种药品应另起一行，每张处方不超 _____种药品。 17.各种病历资料完成的时限____________
①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者____________及时完成。 ②、抢救记录：抢救结束后_______小时内。 ③、首次病程记录：入院 _____小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：_____小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录入院后 ______小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡 ______内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 ____小时内归入病历。
⑧、病案首页、死亡记录：患者出院或者死亡 ____小时内完成。
⑨、术前小结一般术前 内完成，术前讨论记录应在术前 ______内完成。 二、是非题：（每题1分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ） 3、住院目的是为进行某项特殊治疗者，主诉可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗（ ） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ ） 5、介入诊疗需按要求书写手术记录。（ ）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（ ）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ ）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ ） 10、有创诊疗操作记录应在操作完成6小时内书写完成。（ ）
11、转出记录由转出科室医师在患者转出科室2小时完成（紧急情况除外）。（ ） 12、上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。（ ） 13、医嘱内容前应空两格。（ ） 14、主诉书写字数应不超过18个字。（ ） 15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（ ）
16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（ ） 17、所有的病例讨论记录需有记录者和主持人双方签名。（ ）
18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ）
19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（ ）
20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（ ） 三、简答题（每题10分） 1.病程记录的内容包括哪些？
2.现病史的内容?
答案： 一、填空
1.文字、图表、影像、切片、住院病历 2.地点、诱因
3.客观、真实、准确、及时、完整、规范 4.双线、清楚、修改时间、修改人签名 5.主诉
6.空项、24小时
7.三、门诊会诊、收入院诊治
8.主要症状（或体征）、持续时间 9.20、第一诊断、3、小时、分钟
10. 1次、2、3、会诊当天、连续3天、出院前一天 11. 病情变化、诊疗措施 12. 12.当前的病情、需注意事项 13.安全、有效、经济 14.当日、3、7、3 15.3、2 16.5
17.就诊时、6、8、24、48、1周、24、24、24、72 二、判断
1. ×2. √3. √4.√5. ×6.×7.√8. ×9. ×10. ×11.×12.√13. ×14. ×15.√16.×17. √18.×19.√20. × 三、简答
1.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2..起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况
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