备案登记档案号：
德州市政府采购代理机构
备案登记表
备案单位： （章）
备案时间： 年 月 日
德州市政府采购管理办公室制
备 案 说 明
一、本手册所称“政府采购代理机构”是指取得财政部门认定资格的，依法接受采购人委托，从事政府采购货物、工程和服务采购代理业务的社会中介机构。
二、政府采购代理机构需向德州市政府采购管理办公室提交此表，并经其同意后方可参与德州市境内政府采购项目招标代理活动。
三、申请备案登记的政府采购代理机构除需提供本表外，还需提供《政府采购代理机构资格证书》彩色影印件、营业执照彩色影印件、税务登记证彩色影印件、组织机构代码证彩色影印件、从业人员《山东省政府采购代理机构从业资格证》彩色影印件、从业人员身份证彩色影印件、固定办公场所产权证或租用合同（协议）复印件、固定办公场所照片、三年内在经营活动中没有因违反有关法律法规受到刑事处罚或者取消资格的行政处罚的书面声明、社保部门出具的申请备案前三个月在德州市内为专职人员缴纳社会保险的证明。申请代理政府采购工程项目的政府采购代理机构还需提供《工程招标代理机构资格证书》彩色影印件。以上资料与本表胶装成册，并于办理备案时携带相关原件以备核查。
四、政府采购代理机构分公司或分支机构申请备案的，除《政府采购代理机构资格证书》外，必须提供分公司或分支机构资料。
五、政府采购代理机构因故变更备案内容时，应及时向德州市政府采购管理办公室提供相应证明。
德州市政府采购代理机构备案基本情况表
单位签章： 填表日期： 年 月 日
机构名称 法人代表或负责人 主要联系人 营业地址 营业执照注册号码 组织机构代码 税务登 记证编号 占从业参加省财政人员总厅培训人数 数比例 人 人 总公司名称 总公司工商注册地 总公司注册资金 审批机关 审批机关 ％ 联系电话 联系电话 手机 手机 电子邮箱 电子邮箱 邮政编码 是否交纳社保基金 取得政府采购从业资格证数 人 注册地址 占从业中级以上人员总职称人数 数比例 人 营业执照注册号码 证书编号 证书编号 ％ 本机构从业人员总数 占从业人员总数比例 ％ 资质有效期至 （年月日） 资质有效期至 （年月日） 政府采购代理资质 其他资质情况 本机构负责人签字： 总公司法定代表人签字： （总公司签章） 说明：“政府采购代理资质”：2010年12月1日后认定的机构填写新认定甲级、新认定乙级；2010年12月1日前认定机构填写货物服务甲级、货物服务乙级；确认工程甲级、确认工程乙级、确认工程暂定级。
机构从业人员信息一览表
单位签章： 填表日期： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 姓名 性别 学历 是否通过从业资格考试 资格证书编号 取得资格时间 是否参加财政厅培训 培训次数 培训证书编号 社保证证号
机构从业人员名单
单位（盖章） 填表日期： 年 月 日 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 近期免冠 彩色照片 近期免冠 彩色照片 近期免冠 彩色照片 近期免冠 彩色照片 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 姓 名 职 称 学 历 专 业 资格证书编号 身份证号码 近期免冠 彩色照片 近期免冠 彩色照片 近期免冠 彩色照片 近期免冠 彩色照片
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