企业单位从业人数 成立时间 改制时间主要负责人(法人代表) 安全机构 名 称 隶 属安全生产已发放许可证发在办理 放情况未办理 电 话 手 机 人 数1、各级人员安全生产责任制 安全管理2、应急救援预案/演练（4）事故隐患整改制度（5）劳动防护用品制度（6）特种设备管理制度 是 否立项检查 是否安 全评估（7）安全生产奖惩制度（8）作业场所职业安全卫生制度（9）事故报告、调查处理和责任追究制度 是否验 收合格 安全生产资金 提 取 数 量 分 管 领 导 负责人 地 址经营类型上年度销售额 行 业 类 别 3年内 事 故 情 况 电 话 手 机 电 话 手 机3、安全生产操作规程4、安全生产管理制度（以下 9项制度） 起 数 伤亡人数 经济损失 制度建设（1）安全教 情 况育培训制度（2）安全生产检查制度（3）安全生产例会制度 三同时 情况项目名称 特种作业工种 人员持证人数 情 况持证人数 安全管理主要负责人是否持证 人员持证分管领导是否持证 情 况安全管理人员持证人数 发证机关 发证机关 发证机关 持证时间 持证时间 持证时间 特种设备名称 情 况数量 重大危险 源情况 安全重点 部位名称 部位情况 潜在危险 重大事故 名 隐患情况 称 是否 上报 监控 措施 治理 措施 应急 预案名称监控制度 监控档案应急预案 填表人： 单位盖章： 填表时间： 年 月 日
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