XX县重性精神病管理治疗项目 病例诊断及肇事肇祸危险性评估用表
患者姓名： 编号：
一、基本病史：
起病情况及患病时间：最初发病的时间 年 月，（急性、慢性）起病，发病可能的原因或
诱因：恋爱问题、婚姻问题、家庭问题、学习或工作问题、其它： 。
起病时表现：言语：缄默不语、 胡言乱语 、讲话没有逻辑性、 颠三倒四；
说话内容：“有人想害我”、“被人跟踪”、“被××控制”、“自己本事很大很了不起”、“听到别人在议
论或评论我”、“有声音命令我”、其他 ；
情绪：低落、紧张、恐惧、高涨、易激惹、焦虑、淡漠、无故哭笑、其他 ； 行为：话多、动作多、四处游走、易冲动、毁物、伤人、自伤、自杀、怪异、随地大小
便、孤僻、赤身裸体、其他 ；
诊治经过：曾经到 医院看过病，医师的诊断是： ，服用的药物有： ，效果： ，服药情况：间断服药、一直坚持服药、曾服药
一段时间但已有 年 月未服药、从未到医院诊治过）。
目前情况：病情（平稳、加重、无变化、好转）、生病以来饮食（好、一般、差）、体重（下降、无变
化、增加）、睡眠（好、一般、差）、大小便（正常、异常：血便等）
二、既往情况：
如有请打勾并说明：头颅外伤、脑炎及脑膜炎、颅内肿瘤、梅毒、甲状（旁）腺功能异常、肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病、昏迷及抽搐。说明：部位： 疼痛性质 持续时间 医治情况 。
长期服用精神活性物质（酒精、大麻、每洛因、摇头丸等物质）：无 有（ ） 药物过敏： 无 有（ ） 三、个人情况：
母孕期营养状况：好、一般、差；母孕期患有何种疾病： 产期情况：早产、足月产、顺产、难产、钳夹助产、胎儿宫内窒息
婴幼儿期发育情况：喂养方式（母乳、配方奶、人工加工）， 月会讲话、 月会走路， 岁入学。 学习成绩：好、一般、差、留级 、文化水平 ；
特殊生活事件： 人际关系：不与人交往、别人不愿与之交往
病前人格特征：性格孤僻、自控力差、冲动、判断力差、情绪不稳、多疑 四、家族情况
家庭组成：核心家庭结构、非核心家庭结构；家庭经济条件：好 中 差；家庭氛围：和睦、相互关心；不和睦、常有打吵闹
家族中其它成员（二系三代）情况：精神疾病：无 有 ： 五、患者目前精神科情况
意识：清晰、障碍；仪表：整齐、不修边幅；衣饰：整洁、不整洁、华丽、怪异；接触：主动、被动、不合作；语言：缄默无语、滔滔不绝、好争论、胡言乱语 注意力：集中、涣散、随境转移；
人物定向：你认为穿警服的人是干什么的吗？或问家里某些人的名字及同其关系（正确、有错、不能） 时间定向：你认为现在是白天还是晚上、是早上还是下午，或现在是哪年哪月（正确、有错、不能） 地点定向：你家住的地方是在哪个县、哪个乡、哪个村？（正确、有错、不能） 自我定向：你叫什么名字？多大年龄？你是做什么工作的？正确、有错、不能） 幻觉：无幻觉
听幻觉：你在独处的时候经常听到（有人在评论你的是非、许多人在议论你、说你的坏话 、有声音在命令你）吗？
视幻觉：你经常会看到让你感到害怕的东西吗？（如死去的人、神仙、妖魔鬼怪等） 嗅幻觉：你是否经常闻到奇怪的难闻气味？是 气味，你认为这种气味是从哪里来的？
（是别人故意放的？）
味幻觉：你喝水和吃饭香吗？（有特殊的味道、拒吃别人做的）（此条可问其家人） 思维联想：
思维奔逸：健谈，说话语速快、滔滔不绝，但说话的内容容易随环境而转变成其他话题。 思维迟缓：对所提问题回答言语缓慢、反应迟缓，回答尚切题，自己感觉脑子迟钝。 思维贫乏：对所提问题沉默少语、语词单调、或问什么都说不知道，自己感觉脑子空洞无物。 思维散漫：对所提问题东拉西扯、问答不切题、交流困难、患者每句话存在一定联系,但中心思想不突出,令人难以理解。
思维破裂：概念之间联想断裂,建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系,句语句之间无联系 思维从属性：
思维插入：你经常感觉到有某种思想不论你愿不愿都会强行进入你的大脑里吗？ 被洞悉：你心里所想的事情如果不告诉别人别人也会知道吗？
被控制：你有没有觉得自己的言行被某种东西控制（如电波、超声波或某些仪器） 思维逻辑：
逻辑倒错：逻辑推理判断离奇古怪，不可理解。 思维内容：
被害妄想：你感到被别人跟踪、被监视、被追杀、被下毒、被谋害吗？ 关系妄想：你觉得别人的一举一动都是在针对你吗？
夸大妄想：你觉得自己的本事大吗？（非凡才能、权利、金钱及名人的亲属） 嫉妒妄想：你觉得你的老公（婆）爱你吗？
钟情妄想：坚信被异性钟情，即使遭到拒绝仍毫不置疑。
疑病妄想：坚信自己身患严重疾病或不治之症而四处求医，任何医学验证均不能纠正。 情感活动：情感适切、低落、恐惧、欣快、高涨、不稳定、易激惹、焦虑、淡漠、倒错 智能：理解力：根据提问时患者对问题理解和回答的情况判断（好、一般、差）；
一般常识：如一年有多少天、有几个季节、我们国家的首都在哪里等（好、一般、差）； 计算力：你知道100-7＝？再减7呢？（好、一般、差）；
记忆力：记忆增强；对病前记不起的事情或不重要的事情都能回忆起来。（有 无）
记忆减退：远记忆减退:你小学学校叫什么名字？(有 无)
近记忆减退：你今早上吃的是什么？(有 无)
瞬间记忆减退：我刚才问你的问题是什么？（有 无）
意志行为：动作多、话多、爱管闲事、易冲动、毁物、伤人、自伤、自杀、缺乏主动性、对任何事
情无兴趣、生活懒散、整日呆坐、不愿活动、行为孤僻、退缩、需要别人的督促和管理、 行为幼稚、行为怪异、主动违拗、被动违拗。
自知力：你认为自己出现的这些情况（精神症状表现）是正常的还是自己生病了导致的？你觉得应该
去看病吗？（完全存在、部分存在、无自知力）
社会功能情况：好、一般、差 六、肇事肇祸危险度分级
无符合以下1-5级中的任何行为。 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 0级 1级 2级 3级 4级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 5级 诊 断： 危险度分级： 医 师 签名：
填 表 说 明
此表为精神科医师对病例进行诊断的工作用表，基层医疗机构的医护人员应先使用“表1-行为异
常人员线索调查问题清单”进行排查，对发现问题者除填写“表2-重性精神疾病线索调查登记表”外必须向病人家属或知情人详细了解和填写此表所列各项内容，本表内容填写的真实性对疾病的诊断有重要作用。
1、起病情况及患病时间：包括病人最初发病的时间（此时间尽量准确，如病人或家属记不清也须大概估计相对准确的时间）。
2、起病时表现：根据罗列的症状打勾。
3、既往情况：主要是用于鉴别诊断是否存在器质性精神病的情况，基层工作必须对罗列的各种疾病均问到，对有问题但又不能明确诊断的疾病请打勾并仔细问关于此病的情况：部位、疼痛性质、持续时间、医治情况。
4、特殊生活事件：主要了解与病人患病相关的心理或社会因素，如恋爱、婚姻、家庭、学习或工作、个人的特殊遭遇（被虐待、遗弃、强暴）等。
5、核心家庭结构：又称夫妇家庭，就是只有父母与未婚子女共同居住和生活。非核心家庭结构相对前者而言如单亲家庭、复合家庭结构等
6、家族中其他成员情况：主要是了解患者家庭中是否存在家族遗传的情况。二系三代情况：直系三代：祖父母（外祖父母）、亲生父母、亲生子女、孙子女。旁系三代：亲兄弟姊妹、伯叔、姑母、堂兄弟姊妹、姑表兄弟、舅父、姨母、表兄弟姊妹。如二系三代内亲属有患精神病的情况，请填写清楚（包括诊断）。
7、注意力之随境转移：患者的的注意力会因为外界环境如光线改变、旁人路过等转移到其他事物。
8、定向力是一个人对时间、地点、人物及自身状况的认识能力。定向力障碍同意识障碍有辨证关系。
9、幻觉：是病人自身出现的一种虚幻的知觉体验，此类幻觉无相关的现实刺激作用于感觉器官，在相同条件下只有患者能体验而其他人均不能体验的知觉。如无故听到别人在评论或议论自己、听到有人命令自己，无故看到恐怖的人或物，无故嗅到难闻的气味，无故尝到食物内有特殊的味道等幻觉。
如果病人不愿说或说不清时要向其家属询问有无此情况。
10、思维散漫表现对所提问题的回答无主题、内容东拉西扯、无逻辑性；思维破裂表现所说出的话只是语言的堆积，各个概念内容间无联系；思维插入指患者感到有外来的思想进入自己的的脑中；被洞悉是指患者认为自己内心所想的事没有告诉别人就被别人知道；被控制指患者觉得自己的思想及行为受到某种力量的控制；逻辑倒错表现逻辑推理判断错误无因果联系；妄想是一种没有客观现实基础但患者坚信不移的歪曲观念，被害妄想表现为患者坚信被人跟踪、监视、追杀、下毒等；关系妄想表现为坚信与他无关人或事均认为是针对他的；夸大妄想表现患者认为自己有非凡的才能，权利、金钱及名人的亲属；嫉妒妄想表现无中生有地坚信自己的配偶不忠有外遇；钟性妄想表现坚信自己被异性钟情；疑病妄想指坚信自己身患严重疾病或不治之症而四处求医，任何医学验证均不能纠正。
11、主动违拗表现对于要求他做的事情不但不执行而且表现抗拒及相反相成的行为；被动违拗对于要求的事情均加以拒绝而来作任何行为反应；
12、自知力指患者对自己精神疾病及自身状况的认识能力。如是否认识到目前自己的精神症状是病态的，承认自己患有精神疾病需要接受治疗。自知力缺乏是精神特有的表现。
13、社会功能情况指患者是否还能胜任其目前角色的社会职能。如婚姻、工作、父亲、子女、等角色的社会职能能力
14、肇事肇祸危险度分级：根据患者2011年1月1日至今的行为表现进行危险度评估，凡评级≥3级者须纳入重点随访对象并将信息反馈给疾控部门，疾控部门须及时将此信息同公安对接。
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