‘３５５８‘ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１３ Ｎｏｖ２２（３２） ．早期胰岛素强化治疗对初诊２型糖尿病患者胰岛 Ｉ３；细胞功能和长期血糖控制的影响 麻丽军 （解放军白求恩国际和平医院２５６临床部，河北正定０５０８００） 【摘要］ 目的 探讨早期胰岛素强化治疗对初诊２型糖尿病惠者胰岛Ｂ细胞功能和长期血糖控制的影响。方 法 选取１２０例初诊２型糖尿病患者，按照治疗方法不同随机分为治疗纽与对照组各６０例，分别给予早期胰岛素强 化治疗和口服降糖药物治疗，治疗９０ ｄ为１个疗程。比较２组治疗前后胰岛ｐ细胞功能及血糖控制水平。结果 ２ 组治疗前胰岛ｐ细胞功能、ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡ１ ｃ水平比较无显著性差异（Ｐ均＞０．０５），治疗后２组各项指标均较治疗前 有明显好转（Ｐ均＜０．０５），且治疗组较对照组改善更明显（Ｐ均＜０．０５）。结论 初诊２型糖尿病患者给予早期胰岛 素强化治疗可明显改善胰岛Ｂ细胞功能，且对长期维持正常血糖水平具有一定价值。 ［关键词］ 早期胰岛素强化；２型糖尿病；胰岛Ｂ细胞功能；长期血糖控制 【中图分类号］ Ｒ５８７．１ 【文献标识码］ Ｂ 【文章编号］ １００８—８８４９ｌ２０１３）３２—３５５８—０３ （ＦＢＧ）、糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）等比较均无显著性差异（Ｐ均＞ ０．０５），具有可比性。 １．２治疗方法２组患者均给予饮食控制及运动指导。在 胰岛素抵抗和胰岛Ｂ细胞功能缺失是多种类型糖尿病 （ＤＭ）的重要病理生理机制。在２型糖尿病的发病过程中， 早期呈现胰岛素抵抗机体尚可通过增加胰岛索的分泌将血糖 维持于正常范围内，如果不能给予有效治疗则容易造成胰岛 １３细胞功能衰减而导致胰岛素分泌下降，血糖长期维持在较 此基础上，治疗组给予胰岛素皮下注射３次／ｄ，于每餐前３０ ｍｉｎ给药。第ｌ天给予常规剂量（０．４～０．５ ＩＵ／（ｋｇ・ｄ））注 射，根据患者血糖控制情况进行剂量调整。对于ＦＢＧ较高、 血糖控制不佳患者加用精蛋白锌胰岛素每晚睡前皮下注射。 对照组给予常规降糖药物口服，首选双胍类、磺脲类药物，根 据血糖控制情况逐渐调整剂量。血糖控制目标为ＦＢＧ ４．０～ ８．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ ｈ血糖（２ｈＰＧ）６．０～１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。血糖 高水平从而出现各种临床并发症。吉绍葵等…研究报道，２ 型糖尿病最初发病时即已出现胰岛Ｂ细胞功能丧失，其可能 由于葡萄糖毒性引起。近年来研究证实，对早期２型糖尿病 患者给予胰岛素治疗可以有效控制血糖水平、降低其对胰岛 Ｂ细胞功能的损伤，从而改善患者预后 。本研究就初诊２ 型糖尿病患者给予早期胰岛素强化治疗对胰岛Ｂ细胞功能 和长期血糖控制的影响进行了相关探讨，现报道如下。 １临床资料 控制达标后维持治疗剂量。２组患者均以连续治疗９０ ｄ为１ 个疗程。 １．３观察指标①胰岛Ｂ细胞功能测定于治疗前、治疗９０ ｄ １．１ 一般资料选取我院２００８年３月一２０ｌ２年１２月收治 后测定空腹胰岛素（ＦＩＮＳ）、胰岛素分泌指数（ＨＯＭＡ—ｐ）、胰 岛素抵抗指数（ＨＯＭＡ—ＩＲ）、空腹Ｃ肽（ＦＣ—Ｐ）、餐后２ ｈ Ｃ 肽（２ｈＣ—Ｐ）、餐后２ ｈ胰岛素（２ ｈｌＮＳ）水平。②于治疗前、治 疗９０ ｄ后测定ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡ１ ｃ水平。③测定治疗前后肝 肾功能、心电图，记录不良反应情况。 １．４统计学处理采用ＳＰＳＳ １７．０软件进行数据处理，组间 的１２０例初诊２型糖尿病患者，排除严重心肝肾脏器功能不 全、血液系统疾病、过敏体质、应激状态、酮症酸中毒、甲状腺 疾病、哺乳及妊娠期患者。纳入标准：①年龄３０～８０岁，无男 女性别要求；②符合１９９９年ＷＨＯ制定的２型糖尿病临床诊 断标准；③无口服降糖药物及胰岛素使用史；④胰岛素自身抗 体、胰岛细胞抗体均阴性。按照治疗方法不同随机分为２组： 治疗组６Ｏ例，男３７例，女２３例；年龄３６—７８（５７．２±８．３）岁； 计量资料比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结 果 体质量指数（ＢＭＩ）为２１—３２（２５．４±３．７）ｋｇ／ｍ 。对照组６０ 例，男３５例，女２５例；年龄３４—７６（５６．７±７．７）岁；ＢＭＩ为２０—３１ ２．１ ２组治疗前后胰岛Ｂ细胞功能比较２组患者治疗后胰 岛Ｂ细胞功能各项指标均较治疗前均有明显好转（Ｐ均＜ （２５．１±４．２）ｋｇ／ｍ 。２组患者年龄、性别、ＢＭＩ、空腹血糖０．０５），且治疗组较对照组改善更明显（Ｊｐ均＜Ｏ．０５）。见表Ｉ。 表１ ２组治疗前后胰岛Ｂ细胞功能比较（ｉ±ｓ） 注：①与治疗前比较，Ｐ＜０．０５；②与治疗前比较，Ｐ＜０．０１；③与对照组比较，Ｐ＜０．０５；④与对照组比较，Ｐ＜０．０１。 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１３ Ｎｏｖ，２２（３２） ‘３５５９‘ ２．２ ２组治疗前后血糖水平比较 ２组患者治疗前ＦＢＧ、 研究显示，良好的血糖控制（糖化血红蛋白６．５％）可以 ２ｈＰＧ、ＨｂＡ１ ｃ水平比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５），治疗后各项 降低微血管并发症的发生，但不能降低大血管并发症的发 指标均较治疗前有明显好转（Ｐ＜０．０５），但治疗后同期比较 生 。故建议将糖化血红蛋白降到６．５％以下，以预防大血 治疗组较对照组改善明显（Ｐ＜０．０５），有显著性差异，见表２。 管并发症的发生。但是，口服降糖药物很难使糖化血红蛋白 表２ ２组治疗前后ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡＩ ｃ水平比较（ ±ｓ） 低于７％。一般用一种口服药物治疗仅能使糖化血红蛋白降 低１％～１．５％，即使是联合治疗，血糖降低的效果也很有限。 口服药存在的问题还包括不良反应、禁忌证、高费用以及继发 失效。据报道，口服降糖药单药治疗失败率每年为５％～ ２０％＿９ｌ，提示单药的疗效只能持续大约５ ａ。相对而言，胰岛 素的降血糖的作用是无限的。胰岛素治疗在一定时间内可以 注：①与治疗前比较，Ｐ＜０．０５；②与治疗前比较，Ｐ＜０．０ｌ；③与 保护或逆转胰岛Ｂ细胞功能的衰变过程。早在２０世纪８０年 对照组比较，Ｐ＜０．０５。 代已有报道，对口服降糖药失效的２型糖尿病肥胖患者，短期 ２．３不良反应对照组无明显不良反应发生，治疗组出现低 胰岛素强化治疗，可使胰岛Ｂ细胞功能恢复，停药后仍可维 血糖ｌ例，经调整剂量后消失。２组均未见心肝肾功能损伤。 持几周。最近国内报道给初诊２型糖尿病患者强化胰岛索或 ３讨 论 胰岛素泵治疗２周后，血糖控制良好，胰岛素第一时相分泌明 糖尿病作为一种代谢性疾病，主要由多种因素引起ＩＮＳ 显改善，有的恢复正常；胰岛素抵抗明显下降 。笔者在实 绝对或相对分泌不足，以糖耐量减低、血糖增高和糖尿出现为 践中也发现，少数病程较短（１ ａ内）但血糖相当高（空腹血糖 特征。许多工业发达国家，糖尿病患病率为１％一２％，国内 大于１１ ｍｍｏｌ／Ｌ）的中等体质量２型糖尿病患者，在用口服药 有学者根据我国ｌ３个省市３０４ ５３７人的调查，糖尿病患病率 效果差的情况下，改用胰岛素强化治疗，或初诊时即用胰岛素 为６．０９％Ｃ ３］。因此，现阶段糖尿病是我国一种发病率较高， 强化治疗。１～２个月后胰岛素用量由每天４０～６Ｏ Ｉｕ逐渐减 影响劳动力、威胁患者生命的疾患。现代研究揭示，ＩＮＳ抵抗 少直至停用，继以单用饮食控制或加二甲双胍（７５０ ｍｇ／ｄ），血 和胰岛Ｂ细胞功能是引起糖尿病的主要原因 。ＮＩＤＤＭ患 糖仍能稳定在正常或接近正常水平，胰岛素及Ｃ肽释放试验 者血浆中免疫性ＩＮＳ水平高于正常人，而ＩＮＳ的生物效应反 无明显降低，已维持２—６ ａ。 而减低。ＩＮＳ抵抗的形成是复杂的，在ＩＮＳ释放后至发挥生 本研究结果表明，不论从保护胰岛Ｂ细胞功能还是血糖 物效应的各个步骤中，任何一个环节出现障碍均可显现出 控方面，胰岛素强化治疗均优于口服降糖药物。２组患者均 ＩＮＳ抵抗性。同时长期的ＩＮＳ负反馈刺激引发胰岛Ｂ细胞功 以连续治疗９０ ｄ为１个疗程，治疗前各项指标均类似，治疗 能损伤甚至Ｂ细胞死亡，导致ＩＮＳ分泌量和质的异常。刘轶 ９０ ｄ后，治疗组胰岛Ｂ细胞功能、ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡＩ ｃ水平均较 群 认为，胰岛Ｂ细胞功能损伤在２型糖尿病发病早期是一 对照组改善明显。虽然口服降糖药物组患者上述指标较治疗 个可逆性的病理改变，其既可作为糖尿病的发展结果，又能成 前也有所改善，但其改善水平远低于治疗组。ＦＣ—Ｐ和ＦＩＮＳ 为糖尿病的发展原因，二者可相互作用而推进病理进程。早 是衡量机体胰岛ｐ细胞功能的重要指标，治疗后治疗组Ｆｃ— 期给予有效治疗可以缓解胰岛Ｂ细胞功能损伤甚至发生逆 Ｐ水平较对照组提高了４７．２％，而ＦＩＮＳ水平则提高了 向改变。 ３５．３％，提示其胰岛Ｂ细胞功能改善水平明显优于对照组。 传统的２型糖尿病治疗往往采取阶梯式疗法，胰岛素疗 治疗后对照组ＨｂＡ１ ｃ平均水平为７．６８％，远低于治疗组的 法往往作为最终的补救方法。这种替代疗法所导致的潜在后 ６．３５％，治疗组大多数患者ＨｂＡ１ ｃ水平均低于６．５％，可以预 果是糖尿病患者长期处于血糖控制不佳状态，从而诱发ＩＮＳ 见其能够有效降低近远期微血管并发症的发生，患者预后得 负反馈，最终引起胰岛Ｂ细胞功能缺失甚至完全丧失。这就增 到改善。同时本研究２组患者不良反应均较少，合理应用胰 加了糖尿病患者病理过程中相关并发症的发生风险，对预后极 岛素治疗低血糖反应并不常见，即便出现也能及时得到控制， 为不利。早期胰岛素强化治疗是早期２型糖尿病患者的首 并不影响持续治疗，临床应用安全性较高。 选，无疑将成为糖尿病治疗研究上的一个里程碑。现代研究 综上所述，对初诊２型糖尿病尤其严重高血糖患者进行 表明，早期使用胰岛素强化治疗２型糖尿病可以有效改善患 早期咦岛素强化治疗有利于逆转胰岛Ｂ细胞功能，减少糖毒 者的胰岛细胞功能，使血糖水平长期维持在正常范围，从而达 性造成的胰岛Ｂ细胞功能损伤，且对长期维持安全血糖水平 到清除高血糖毒性、减少胰岛Ｂ细胞功能损伤的目的 。有学 具有一定价值，值得推广应用。 者认为，早期胰岛素强化治疗可以保护胰岛Ｂ细胞功能，从 ［ 参 考 文 献 ］ 而获得较长时间的病情缓解期，其研究提示，短期胰岛素强化 ［１］ 吉绍葵，马琦琳．胰岛素样生长因子一１对高胆固醇血症患者 治疗不仅能够迅速降低血糖，而且有效降低了ＦＦＡ水平，短 内皮的保护作用及机制［Ｊ］ 中南大学学报：医学版，２０１３，３８ 期内解除了高糖毒性和脂毒性对胰岛Ｂ细胞的抑制 ］。 （１）：３６—４２ （下转第３５６４页） ・３５６４・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１３ Ｎｏｖ，２２（３２） ［ 参 考 文 献 】 ［１］ 李春霖，孙敬芳．妊娠糖尿病及其产后的临床处理［Ｊ］．实用糖 尿病杂志，２００８，３（５）：１０—１ Ｉ 高、胰岛索治疗、糖代谢紊乱、孕前ＢＭＩ高等均为ＧＤＭ孕妇 产后血糖异常的高危因素，原因可能为胰岛素抵抗、空腹血糖 受损及胰岛素释放延迟而高ＢＭＩ则影响糖代谢恢复正常。 赖丽萍等 报道，ＧＤＭ妇女一级亲属Ｔ２ＤＭ发展为糖 尿病的几率更大，可能与家族遗传基因的易感性有关，有遗传 倾向的妇女由于妊娠负荷的存在使糖代谢异常得以表现。本 研究结果显示，妊娠糖尿病孕妇产后血糖异常的高危因素主 ［２］ 王新菊，崔吉勇，王晓丽．妊娠糖尿病血糖与剖富产指征相关因 素分析［Ｊ］．医护论坛，２０１１，１８（３３）：１６０—１６２ ［３］ Ｃｈｅｕｎｇ ＮＷ，Ｂｙｔｈ Ｋ．Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｈｅａｌｔｈ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａ ｂｅｔｅｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２００３，２６：２００５—２００９ ［４］ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｄａｔａ Ｇｒｏｕｐ．Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｄｉａｂｅ— 要有不良生育史、产次、糖尿病家族史、孕期糖代谢紊乱、孕前 ＢＭＩ、妊娠糖尿病确诊孕周及胰岛素的使用等，与上述报道一 致。莫小庆等… 的研究表明，具有高危因素的孕妇产后持续 糖代谢异常发生率较无高危因素者高（Ｐ＜０．０１），提示高危 因素与产后早发糖代谢异常相关。吴连方等” 学者研究表 ｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｃａｔｅｇｏｒｉｅｓ ｏｆｕｃｏｓｅ ｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ， １９７９，２８：１０３９—１０５７ ［５］ 王鸣泉，牛秀敏．妊娠合并糖尿病产妇产程和产后血糖管理研 究现状［Ｊ］．国外医学妇产科学分册，２００５，３２（６）：３３９—３４２ ［６ｊ付根学，妊娠糖尿病诊治进展【ｊ］．河北医药．２０１１，３３（１０）： ｌ５５９一ｌ５５９ 明，在２型糖尿病组中，胰岛素的使用率明显高于正常组，其 使用的孕周也明显早于正常组（Ｐ＜０．０１），ＧＤＭ在孕妇生产 后较短时间内就表现出异常的糖耐量。在本研究中，ＧＤＭ孕 ［７］ 戚本华，张燕军，肖本熙，等．妊娠期糖代谢异常孕妇产后饮食 管理对糖脂代谢的影响［Ｊ］．中国全科医学，２０１２，５（２）：５２９— ５３２ 妇孕期治疗时胰岛素使用率，Ｔ２ＤＭ组孕期治疗胰岛素使用 率明显高于ＩＧＴ组孕期治疗胰岛素使用率与ＮＧＴ组孕期治 疗胰岛素使用率，且Ｔ２ＭＤ孕期治疗胰岛素使用率与ＩＧＴ、 ＮＧＴ的孕期治疗胰岛素使用率相比较有显著性差异，与上述 报道保持了高度的一致，为孕期胰岛素治疗ＧＤＭ，尤其是在 怀孕２４周前使用预示产后易患糖尿病的结论提供了有力的 证据。 ［８］ 吴连方，刘冬岩，黄醒华，等．妊娠期糖尿病孕妇分娩后血糖异 常的相关因素分析［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００３，３８（３）：１４０— １４２ ［９］ 周莉，吴连方，范玲，等．妊娠期糖尿病孕妇产后糖代谢异常的 影响因素［Ｊ］．首都医科大学学报，２０１２，３３（２）：２６３—２６７ ［１０］赖丽萍，陆泽元，邵豪，等．妊娠糖尿病患者产后糖代谢异常的 高危因素分析［Ｊ］．临床内科杂志，２００９，２６（４）：２６６—２６８ 针对ＧＤＭ孕妇产后血糖异常高发的情况，应建立妊娠 期糖代谢异常者专门档案管理并加强宣传教育，提高孕妇产 ［１１］莫小庆，王子莲，曹筱佩，等．妊娠期糖尿病高危因素与产后早 发糖代谢异常的关系［Ｊ］．中山大学学报，２０１１，３２（６）：７９１— ７９２ 后进行糖耐量检查的依从性，尤其是有产后血糖异常高危因 素的妇女更应重视产后的复查，由产科医师、营养医师和内分 ［１２］吴连方，刘冬岩，黄醒华，祖秀松．妊娠期糖尿病孕妇分娩后血 泌医师多科协作，及时跟踪随诊，预防性改善生活方式，妊娠 期及时有效控制高血糖，产后继续保持健康饮食，维持理想体 质量，适当参加体育活动，以达到早发现、早治疗、避免发展为 糖尿病的目的，提高生活质量。 糖异常的相关因素分析［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００３，３８（３）：１４０— １４２ ［收稿１３期］２０１３—０４—０５ （上接第３５５９页） ｌ１Ｕ ［２］ 罗蕴芝．１１１８名汉族糖调节受损人群的胰岛素分泌功能和胰 岛素作用功能的研究［Ｊ］．新疆医学，２０１２，４２（１１）：２４—２６ ［３］ 吴石星，张长应．轻度认知功能障碍患者血清胰岛素、空腹血糖 的变化［Ｊ］．中国当代医药，２０１２，１９（３６）：５９—６０ ［４］ 马玲，李启富．不同睾酮水平的多囊卵巢综合征患者胰岛素敏 感性和８细胞功能特点研究［Ｊ］．中国全科医学，２０１２，１５ （３６）：４１７５—４１７６ ［７］ 姚向荣，吕云利．２型糖尿病眼肌麻痹患者胰岛素抵抗、脂代谢 紊乱与神经病变的关系［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１２，２１ （３４）：３７７２—３７７４ ［８］ 华强，张斌华．甲状腺功能亢进症患者糖耐量及胰岛素抵抗的 研究［Ｊ］．吉林医学，２０１２，３３（３３）：７１９９—７２００ ［９］ 王防，赵芳．早期胰岛素强化治疗降低２型糖尿病患者大血管 并发症的疗效观察［Ｊ］．中国医药科学，２０１３，３（２）：２０—２１ ［１Ｏ］胡燕玲．赖脯胰岛素与短效胰岛素强化治疗糖尿病的对比分析 ［Ｊ］．中囤卫生产业，２０１３，１０（１）：２４—２５ ［收稿日期】２０１３—０５—３０ ［５］ 刘轶群瑞舒伐他汀对代谢综合征Ｃ反应蛋白及胰岛素抵抗 的影响［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１３，２２（５）：５０５—５０７ ［６］ 陈培红．吡格列酮对２型糖尿病患者缸管内皮细胞功能及胰岛 素抵抗的影响［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１２，１６（２３）：１０９一