行知实验班报名表
编号： 填表日期： 年 月 日
基 本 信 息 姓 名 政治面貌 联系电话 所在院系及专业 学 号 民 族 QQ 性 别 籍 贯 e-mail 照片 出生年月 所在班级 学 习 经 历 英语程度 计算机程度 普通话 程 度 有何特长 参与何种培训 有何荣誉或奖励 报 名 志 愿 拟报学科方向 文科班：□语文 □英语 □政治 □音乐 □美术 □体育 □小学教育语文 理科班：□数学 □物理 □化学 □生物 □小学教育数学 注：1. 本表由报名人本人如实填写。2. 请所在院系领导签署同意报名的意见后交到报名处。 3. 报名人需交2张1寸登记照（贴1张，交1张），照片背面需写明所在院 系，专业、班级和姓名。
所在院系意见
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