工程项目（班组）： 检查 部位 检查项目 序号 1 2 立柱稳定 3 4 5 6 施工荷载 7 8 9 10 11 支拆模板 12 具应用绳索系挂在身上 上下传送模板应采用运输工具或绳索系牢后升降，严13 禁随意抛掷 14 15 运输道路 16 17 作业环境 18 备注 垂直作业上下应采取隔离防护措施 走道垫板应稳固 作业面孔洞及临边应采取防护措施 严禁操作人员站在正拆除的模板上 在模板上运输混凝土应设置走道垫板 模板上堆料应均匀 安装、拆除模板的顺序是否正确 2m以上高处作业应有可靠立足点 拆除区域应设置警戒线且有监护人 无未拆除的悬空模板 连接件应放在箱盒或工具袋中，严禁散放；扳手等工 结果 表示 检 查 内 容 组织开展班前安全教育活动 支撑模板的立柱材料符合要求 立柱底部应设置垫板 按规定设置纵横向支撑 立柱间距符合规定 模板上施工荷载不应超过规定范围 合 格√ 无此项－ 不合格× 检查结果 班组长： 年 月 日 时
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