特种设备作业人员安全教育培训及工作证明复审

申请人姓名 单 位 性 别 作业项目 安全教育和培训记录 培训时间 年 月 日 培训内容 课 时 依照《____________________考核大至 年 月 日 纲》进行了安全教育和培训。 共计________课时 实 习 记 录 实习时间 实习单位意见： 该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。 实习单位（章） 年 月 日

年 月 日— 年 月 日 注：此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 （复审）

申请人姓名 单 位 性 别 作业项目 安全教育和培训记录 培训时间 年 月 日 至 培训内容 □法律法规教育 □事故案例警示教育 □事故应急措施教育 课 时 共计________课时 年 月 日 □安全技术规范等 工 作 记 录 持 证 项 目 工 作 时 间 用人单位证明： 1、该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年； 2、该同志持证期间没有违章作业等不良记录； 3、该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要。

用人单位（章） 年 月 日

年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。