心脏手术患者术后肺部感染的研究进展

吉林医学２０１６年１１月第３７卷第１１期　・２８１ｌ・　・综　述・　心脏手术患者术后肺部感染的研究进展　李丽，马育璇　（中山大学附属第一医院，广东广州５１００８０）　［关键词］　心脏手术；术后肺部感染；综述　术后肺部感染是心脏手术患者常见的术后感染，术后肺　病的稳定期，而心脏手术作为开胸手术进一步影响肺功能，免　部感染的发生延长患者的住院时间并对疾病预后产生不良的　疫系统也受手术创伤的影响，防御功能降低，因此ＣＯＰＤ患者　影响。了解心脏手术患者术后肺部感染的发病现状，明确术　在心脏手术后更易发生肺部感染。基础疾病还会影响心脏手　后肺部感染的影响因素并采取有效的干预措施预防术后肺部　术患者的预后。Ｔａｍａｙｏ等　的研究显示，术前有慢性肾功能　感染的发生具有重要的临床意义。现将心脏手术患者术后肺　衰竭或糖尿病的心脏手术患者住院期间死亡率高于无并发基　部感染的发病现状、影响因素及干预措施做综述如下。　础疾病者。慢性肾功能衰竭及糖尿病影响各个系统和器官的　功能，患者在基础疾病和手术创伤的双重打击下预后较差。　１发病现状　２．１．３　口腔卫生状况：口腔卫生状况也是术后肺部感染的重　肺部感染是心脏手术患者常见的术后感染，发病率在　要影响因素。燕玲等　的研究表明，术前牙菌斑指数较高，口　３．１％～１３％＿ｌ－４　３。术后肺部感染的发生延长了患者的住院　腔卫生状况较差的患者，心脏术后肺部感染发生率高。口腔　时间，增加了患者的经济负担。研究显示＿５ｊ，未发生术后肺部　中广泛存在着细菌，牙齿、舌面、颊部、上颚、牙龈沟都有细菌　感染的心脏手术患者ＩＣＵ住院时间为３　ｄ（中位数），而发生术　的分布。黏附于牙齿表面的牙菌斑也是重要的细菌来源，每　后肺部感染的患者ＩＣＵ住院时间为２５．５　ｄ。术后肺部感染也　１　ｍｍ　的牙菌斑中至少有１０　个细菌，细菌种类则高达３００种　对疾病的预后带来不利影响。未发生术后肺部感染的患者住　之多”　。定植在牙菌斑中的细菌可以脱落进入口腔。在口　院期间死亡率为２．０％～２．３％，发生术后肺部感染的患者住　腔卫生状况良好的情况下，口腔菌群之间相互约束，不会发生　院期间死亡率为３５．Ｏ％～４９．２％。。。　。　感染，口腔卫生状况较差时，Ｉ２１腔菌群之间的平衡被打破，病　原菌数量增加　］。由于口腔和下呼吸道在解剖结构上的　２影响因素　连续性，口腔内的病原菌可以进人下呼吸道，引起肺部感染。　２．１　内在因素　研究显示，从术后肺部感染患者支气管肺泡灌洗液中分离得　２．１．１　年龄：患者的年龄与术后肺部感染密切相关，高龄患　到的病原菌主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、格兰阴性　者更容易发生术后肺部感染。Ｈｏｒｔａｌ等　的研究表明，年龄＞　肠杆菌，这与从口腔牙菌斑中分离得到的致病菌种类基本一　７０岁是术后肺部感染的危险因素（ＯＲ＝３．１，９５％ＣＩ：２．０—　致　］。　４．６，Ｐ＜０．００１）。Ａｌｌｏｕ等口　的研究显示，心脏术后发生肺部　２．２外在因素　感染的患者平均年龄高于未发生术后肺部感染者。随着年龄　２．２．１　体外循环时间：体外循环过程对肺造成损伤，体外循　的增加，身体各器官功能衰退，免疫功能降低，抵御外部病菌　环时间影响术后肺部感染的发生。Ｈｏｒｔａｌ等　的研究表明，术　侵袭的能力变差，因而高龄患者在心脏术后更容易发生肺部　后发生肺部感染的患者体外循环时间平均为１３７．８（４－５３．６）　感染　。　分钟，未发生肺部感染的患者体外时间平均为１１１．０（４－４２．４）　２．１．２　基础疾病：接受心脏手术的患者若同时并发其他基础　分钟。韩冬等　的研究表明，体外循环时间＞１２０　ｍｉｎ是心　疾病，术后肺部感染发生率高。Ｔｏｐａｌ等　的研究表明，心脏　脏术后肺部感染的危险因素（ＯＲ＝６．３２，９５％ＣＩ：２．５１—　术后发生肺部感染的患者有７６．２％有ＣＯＰＤ病史，ＣＯＰＤ是术　１６．３２，Ｐ＜０．０５）。体外循环过程中血液与硅胶管接触、术中　后肺部感染的危险因素（ＯＲ＝２０．６１，９５％Ｃｌ：３．３２—１１８．２，Ｐ　注射抗凝药物以及手术创伤等多种因素综合作用激发全身炎　＝０．０（３１）。ＣＯＰＤ患者术前肺功能较差，并处于慢性感染性疾　性反应，产生多种细胞因子，如前列腺素、白三烯等，这些细胞　因子直接参与肺损伤。此外，体外循环过程使右心血液大部　通讯作者：马育璇　分流向人工心肺机，肺动脉血供基本停止，支气管动脉和侧支　・２８１２・　循环是肺脏供血的主要途径，肺脏处于相对缺血状态。体外　循环结束后，大量血液进入肺脏，导致缺血一再灌注损伤　。　长时间的体外循环产生大量参与肺损伤的细胞因子，加重缺　血一再灌注损伤，对肺功能造成影响，增加了术后肺部感染的　几率。　２．２．２　机械通气时间：机械通气时问的延长会增加心脏手术　患者术后肺部感染发生率。Ｓｈｅｎｇ等　的研究显示，机械通　气时间＞４８　ｈ的患者术后肺部感染率高达５３．０％，而该研究　中总体研究对象的平均发病率为６．２％。该研究指出，机械通　气时间＞３　ｄ是术后肺部感染的危险因素（ＯＲ　７２．８２，９５％　ｃ，：３６．４６～１４５．４６，Ｐ＜０．０１）。Ｈａｌｐｉｎ等　的研究显示，术　后发生肺部感染的患者机械通气时间长于未发生感染者。心　脏手术患者往往在术后需要继续进行机械通气，支持呼吸，但　手术作为应激原使呼吸道防御功能减弱，下呼吸道易出现细　菌定植；机械通气过程中由于气管插管的存在，呼吸道纤毛的　清除作用减弱，咳嗽反射受到抑制，不能及时清除下呼吸道病　原菌，进一步增加肺部感染的风险；机械通气时，肺部的一些　细胞能感受到肺过度牵张引起的机械性刺激，并将其转化成　生物化学信号传人细胞内，导致局部炎性细胞激活和炎性反　应扩大，引起细胞因子和炎性介质的大量释放，造成肺的炎性　损伤¨　。因此，长时问的机械通气是术后肺部感染的危险因　素。　２．２．３输血量：血液制品如浓缩红细胞、血浆等的使用也会　影响　ｔＶ脏手术患者术后肺部感染的发生。Ｈａｌｐｉｎ等　研究发　现，心脏术后发生肺部感染的患者血液制品用量明显高于未　发生肺部感染者。Ｅ１　Ｓｏｌｈ等　的研究表明，术中浓缩红细胞　输注＞４单位是术后肺部感染的危险因素（ＯＲ：２．８，９５％ＣＩ：　１．２～６．３，Ｐ＝０．０１）。韩冬等”　的研究显示，输血量＞　１　５００　ｍｌ是术后肺部感染的危险因素ＯＲ＝５．１１，９５％ＣＩ：１．０５　—２３．８２，Ｐ＜０．０５）。输血是心脏手术患者重要的治疗手段，　然而输血也会抑制机体的非特异性免疫功能。输血会抑制巨　噬细胞对细菌和异物的清除能力，显著抑制淋巴细胞功能；输　血后淋巴细胞减少，淋巴细胞对抗原反应受到抑制；输血后，　前列腺素产生增加，而前列腺素Ｅ２具有广泛的免疫抑制功　能　。因此，输血量较多的心脏手术患者术后肺部感染率　高。　２．２．４　再次插管：再次插管也会增加心脏手术患者术后肺部　感染的发生率。Ｈｏｒｔａｌ等　对１　８４４名心脏手术患者进行调　查发现，在发生术后肺部感染的患者中有６１．３％有再次插管　的经历，而术后未发生肺部感染的患者再次插管率为３．９％，　吉林医学２０１６年ｌ１月第３７卷第ｌｌ期　再次插管是术后肺部感染的危险因素（ＯＲ：３９．５，９５％ＣＩ：２５　～６３，Ｐ＜０．００１）。Ｓｈｅｎｇ等¨　的研究也表明再次插管是术　后肺部感染的独立危险因素（ＯＲ＝８．８７，９５％ＣＩ：２．１１—　３７．３４，Ｐ＜０．０１）。气管插管过程会将口咽部的细菌带人下　呼吸道，增加下呼吸道的细菌含量。气管插管可能破坏呼吸　道黏膜的完整性，减弱呼吸道抵御细菌侵入的能力。反复的　气管插管过程对呼吸道的损伤更大，术后肺部感染率也有所　升高。　３预防措施　３．１　术前口腔护理：术前口腔护理对预防心脏手术患者术后　肺部感染的重要性已经得到越来越多的研究者的重视。目前　常用的口腔护理方法有刷牙、葡萄糖酸氯己定漱口以及两者　的结合，也有研究认为口鼻咽腔冲洗预防术后肺部感染的效　果更佳。临床常用的口腔护理液是０．１２％葡萄糖酸氯己定，　也有研究报道益口含漱液、０．０５％碘伏、氧化电位水等用于口　腔护理预防术后肺部感染的有效性。　刷牙是患者易于接受的口腔护理措施，能够有效减少口　腔细菌含量，改善口腔卫生状况。Ａｋｕｔｓｕ等　引在术前１周对　心脏手术患者进行每天５次刷牙的口腔护理干预，刷牙的时　机分别为：起床后、三餐后、入睡前。结果显示，干预组术后肺　部感染发生率明显低于对照组，每日５次刷牙是术后肺部感　染的保护性因素。葡萄糖酸氯己定漱口是临床常用的口腔护　理措施，美国疾病预防控制中心（ＣＤＣ）建议心脏手术患者术　前每日２次使用０．１２％葡萄糖酸氯己定漱口。Ｌｉｎ等　的研　究表明术前使用０．１２％葡萄糖酸氯己定漱口能有效降低术后　肺部感染率。有研究认为刷牙和０．１２％葡萄糖酸氯己定漱口　联合使用作用效果更明显。Ｎｉｃｏｌｏｓｉ等　在患者入院后，由牙　科医生指导患者学习正确的刷牙方法，并在术前３天每日两　次用０．１２％葡萄糖酸氯己定漱口。研究显示　，刷牙加　０．１２％葡萄糖酸氯己定漱口的干预方式能降低口腔病原菌　（铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌）的检出率，并将术后肺部感　染的发生率由８．７％降低到２．７％。Ｓｅｇｅｒｓ等　认为，由于鼻　腔与口腔在解剖位置上的连续性，为降低口腔病原菌含量所　采取的干预措施不能只局限于口腔，鼻腔也应当被纳入干预　范围。Ｓｅｇｅｒｓ等　在研究中让接受心脏手术的患者每日４次　用０．１２％葡萄糖酸氯己定进行口鼻咽腔冲洗，研究显示，干预　组术后肺部感染发生率低于对照组。同时，０．１２％葡萄糖酸　氯己定口鼻咽腔冲洗还减少了心脏手术患者的住院时间。　０．１２％葡萄糖酸氯已定是研究报道最多的口腔护理液。　吉林医学２０１６年１１月第３７卷第１１期　・２８１３・　葡萄糖酸氯已定是一种双胍氯苯，具有较强的广谱抑菌、杀菌　作用，对革兰阴性菌及阳性菌均有效，对黏膜刺激较小，不易　产生耐药性。研究表明ｒ，用其他口腔护理液如益口含漱液、　０．０５％碘伏含漱液、氧化电位水等进行口腔护理干预也有助　于预防术后肺部感染。巫香球等　的研究表明，益口含漱液　口腔护理能减少术后下呼吸道感染的发生。李方等　的研　锻炼的９４例患者中仅有ｌ例发生了术后肺部感染（感染率　１．１％）；未接受呼吸肌功能锻炼的２５２例患者中有８例发生　了术后肺部感染（感染率３．２％）。Ｈｕｌｚｅｂｏｓ等　的研究结果　也表明，心脏手术前接受呼吸肌功能锻炼是肺部感染的保护　性因素，呼吸肌功能锻炼能有效降低术后肺部感染的发生率。　Ｋａｔｓｕｒａ等　对呼吸肌功能锻炼降低术后肺部感染发病率的　相关文献进行ｍｅｔａ分析发现：术前呼吸肌功能锻炼与常规护　理或非干预组相比，能有效降低术后肺部感染的发生（ＲＲ＝　究表明，０．０５％碘伏液漱Ｅｌ能有效降低咽拭子培养、痰培养、　气管套囊黏附物培养的阳性率，并减少术后肺部感染的发生。　燕玲等　。引的研究表明，氧化电位水用于心脏手术患者口腔消　０．４５，９５％置信区间：０．２６—０．７７）；术前呼吸肌功能锻炼对术　毒，能降低口腔内细菌含量，降低术后下呼吸道微生物定植，　后死亡率的影响尚不能确定（ＲＲ＝０．４０，９５％置信区间：０．０４　从而预防术后肺部感染的发生。　～４．２３）；术前呼吸肌功能锻炼与减少住院时间相关（ＭＤ＝一　３．２　声门下吸引：声门下吸引是指对声门下、气囊之上的滞　１．３３，９５％置信区间，一２．５３至一０．１３）。Ｓｎｏｗｄｏｎ等　的文　留物进行持续或间断吸引的操作技术。大部分心脏手术患者　献回顾也表明心脏手术患者术前呼吸肌功能锻炼能减少术后　在术后需进入ＩＣＵ继续进行机械通气辅助呼吸，在机械通气　肺部并发症的发生。心脏手术过程中为扩大术野不可避免的　期间及时进行声门下吸引，对于预防术后肺部感染有十分重　挤压肺叶，并对肺门、支气管等造成刺激，加上气管插管等侵　要的意义。Ｂｏｕｚａ等　比较了常规护理与持续声门下吸引对　入性操作，反射性引起呼吸道分泌物增加。由于手术创伤和　心脏术后肺部感染发生率的影响。研究显示，持续声门下吸　麻醉药品的影响，膈肌功能降低，胃膨胀，造成呼吸功能减弱，　引可以将心脏手术患者术后肺部感染率由５．１％降低到　有效呼吸面积减少，术后易发生肺部感染等并发症。术前进　３．８％，同时接受持续声门下吸引的患者住院期间抗生素用　行有效的呼吸功能锻炼能改善患者的呼吸功能，增强呼吸肌　量、住院时间、医疗费用均低于接受常规术后护理的患者。　力量，促进术后肺复张，减少术后肺部感染的发生　。呼吸　Ｐｒｒｅｚ　Ｇｒａｎｄａ等　。　则认为声门下分泌物的吸引应当从麻醉诱　肌功能锻炼简便易行，但作用较为缓慢，至少要持续两周以上　导时开始，而不是术后进入ＩＣＵ才开始。从麻醉开始时进行　的功能锻炼才能产生理想的干预效果。临床应用中应结合实　声门下分泌物吸引能降低术后肺部感染的发生率，减少抗生　际情况制定具有可行性的呼吸肌功能锻炼计划。　素用量，减少住院期间费用。声门下分泌物是上呼吸道分泌　３．４　综合干预措施：综合干预措施联合两种或以上的干预方　物的一部分，含有大量细菌，是术后肺部感染病原菌的重要来　法，从不同方面预防术后肺部感染的发生。不同干预之间相　源。及时吸引声门下分泌物，防止声门下分泌物进入下呼吸　互补充、相辅相成，干预效果得到加强。Ｈａｌｐｉｎ等对心血管手　道是术后肺部感染的重要预防措施　。声门下分泌物吸引　术后进入重症监护病房（ＣＶＩＣＵ）的患者实施高于标准护理的　可以看做是术前口腔护理的延续，术前口腔护理减少上呼吸　干预措施以预防术后肺部感染的发生。这些干预措施包括：　道分泌物中的细菌含量，声门下吸引及时清除气囊上留滞的　①采用新型的带有密封防护罩的气管插管；②声门下间歇性　上呼吸道分泌物，防止含有病原菌的上呼吸道分泌物进入下　而非持续性吸引；③对肺部感染的高危患者（心力衰竭、ＣＯＰＤ　呼吸道。两种干预措施在手术不同阶段各自发挥着重要的作　等）及时预防性应用抗生素；④通过对护士的教育保证干预措　用。　施１００％依从；⑤除常规口腔护理外，每天两次葡萄糖酸氯己　３．３　呼吸肌功能锻炼：多项研究已经证实，术前接受呼吸肌　定冲洗口腔；⑥支气管肺泡灌洗；⑦保持呼吸机湿化。实施强　功能锻炼的患者，术后肺部感染的发生率低于未接受锻炼者。　化干预措施后，ＣＶＩＣＵ肺部感染的发生率由１．０４％降到　Ｖａｌｋｅｎｅｔ等　对接受心脏手术的患者进行呼吸功能锻炼的干　０．８％，仍然有１６例患者发生肺部感染。这一结果可能与这　预。患者术前在家中利用吸气训练辅助装置进行呼吸功能锻　些患者接受复杂较心脏手术，属于肺部感染的高危人群有关。　炼，一周７天，２次／ｄ，持续时间（术前）至少要达到２周。研　美国外科医师协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｏｎｓ（ＡＣＳ））所提　究者会通过电话随访对患者的锻炼强度、方法等进行指导和　出的国家外科质量改进计划（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｉｍｐｒｏｖｅ—　监督。其中一组患者接受呼吸肌功能锻炼，另一组不进行锻　ｍｅｒｉｔ　Ｐｒｏｇｒａｍ（ＮＳＱＩＰ））致力于减少术后并发症和降低术后死　炼，两组患者在基线水平具有可比性。术后，接受呼吸肌功能　亡率。针对术后肺部感染，该计划提出了一个干预措施集束，　・２８ｌ４・　分别在术前和术后两个时段进行干预。术前干预措施主要包　括：①医师助理对患者进行预防肺部感染的健康教育；②葡萄　糖酸氯己定漱口。术后的干预措施主要包括：①葡萄糖酸氯　己定漱口；②除医学禁忌症外，在任何时段床头均保持３Ｏ。抬　高；③指导并监督患者每天用肺活量计进行至少１０组肺活量　锻炼，每组１Ｏ次，每次５００　ｍｌ（患者达不到锻炼要求时应及时　报告医生，考虑是否需要雾化吸入）；④监督患者完成活动目　标，术后第１天下床并坐在椅子上３次，术后第２天走动１００　英尺３次（如患者两个目标均不能完成，护士应及时报告医　师，考虑是否需要治疗）；⑤每４小时冲洗鼻胃管以确保通畅　（鼻胃管出现异常，护士应评估原因并及时报告医生）；⑥术后　３—４　ｄ，患者开始进食后，应当离开床坐在椅子上进食三餐。　实施该项计划后，自２０１０年５月一２０１１年２月，术后肺部感　染的发生例数为０。和实施干预计划之前相比，普外患者中平　均每月减少２—３例术后肺部感染。综合干预相对于单项的　干预措施在实施效果上有其独特的优势，结合临床实际情况　制定具有科学性和可行性的综合干预项目能有效降低心脏手　术患者术后肺部感染率。　术后肺部感染是心脏手术患者常见的术后感染，术后肺　部感染的发生延长患者的住院时间，增加患者的医疗费用并　且增加患者住院期间死亡率。术后肺部感染与自身因素密切　相关，高龄、并发ＣＯＰＤ等基础疾病的患者更容易在术后发生　肺部感染。体外循环时间、机械通气时间、输血量多、再次插　管等也外在因素也会增加术后肺部感染的发生率。术前口腔　护理、声门下吸引、呼吸肌功能锻炼是预防术后肺部感染发生　的有效干预措施。联合多种干预方法的综合干预措施在心脏　手术患者术后肺部感染的预防中发挥着重要的作用。　４参考文献　【１］　Ａｌｌｏｕ　Ｎ，Ａｌｌｙｎ　Ｊ，Ｓｎａｕｗａｅ￣Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｎｅｕｍｏ—　ｎｉａ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｎｏｎ—ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｖｅｒｓｕｓ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙ　ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｉｓ　ｔｈｅｒｅ　ａｎｙ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ．９［Ｊ］．　Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ，２０１５，１９（１）：ｌ１６．　［２］　Ａｌｌｏｕ　Ｎ，Ｂｒｏｎｃｈａｒｄ　Ｒ，Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉｎｏｔｔｉ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　Ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　Ａｆｔｅｒ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　Ｄｅｖｅｌｏｐ—　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ａ　Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｒｉｓｋ　Ｓｃｏｒｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，　２０１４，４２（５）：１１５０．　［３］Ｔｏｐａｌ　Ａ　Ｅ，Ｅｒｅｎ　ＭＮ．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｐｏｓｔ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｊ　Ａｆｔ，２０１２，２３　（４）：２１２．　吉林医学２０１６年ｌ１月第３７卷第１１期　［４］Ｂｏｕｚａ　Ｅ，Ｈｏｒｔａｌ　Ｊ，Ｍｕｈｏｚ　Ｐ，ｅｔ　１ａ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｍａｊｏｒ　ｈｅａｒｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔｓ：ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ｒｏｏｍ　ｆｏｒ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ（ＥＳＧＮ１　００７　Ｓｔｕｄｙ）［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｉｆｎｅｅ—　ｔｉｏｎ，２００６，６３（４）：３９９．　［５］Ｈｏｒｔｌａ　Ｊ，Ｇｉａｎｎｅｌｌａ　Ｍ，Ｐｒｒｅｚ　Ｍ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ａｆｔｅｒ　ｍａｊｏｒ　ｈｅａｎ　ｓｕｒ－　ｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００９，３５（９）：１５１８．　［６］Ｔａｍａｙｏ　Ｅ，Ａｌｖａｒｅｚ　Ｆ　Ｊ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ—Ｒａｆａｅｌ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａ—　ｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｉｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｆｔｅｒ　ｍａｊｏｒ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ，２０１２，２７　（１）：ｌ８．　［７］Ｈｏｒｔａｌ　Ｊ，Ｍｕｎｏｚ　Ｐ，Ｃｕｅｒｐｏ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｍａｊｏｒ　ｈｅａｒｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎ　ｉｎｅｉ—　ｄｅｎｃｅ　ｓｔｕｄｙ　ｉｎ　Ｅｕｒｏｐｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２００９，１３（３）：Ｒ８０．　［８］　张希，陈红，居来提，等．全身麻醉气管插管后下呼　吸道感染原因分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１２（２４）：　５５４７．　［９］燕玲，李惠萍，周鹏，等．心血管手术患者术前牙菌　斑对术后肺部感染的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，（１２）：　１２０４．　［１０］Ｆｏｕｒｒｉｅｒ　Ｆ　Ｏ，Ｄｕｂｏｉｓ　Ｄ，Ｐｒｏｎｎｉｅｒ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｇｉｎｇｉｖａｌ　ａｎｄ　ｄｅｎｔａｌ　ｐｌａｑｕｅ　ａｎｔｉｓｅｐｔｉｃ　ｄｅｃｏｎｔａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｎｆｅｅ—　ｔｉｏｎｓ　ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ：Ａ　ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ　ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，　２００５，３３（８）：１７２８．　［１１］　Ｓｕｍｉ　Ｙ，Ｍｉｕｒａ　Ｈ，Ｍｉｃｈｉｗａｋｉ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｅｎｔ—　ａｌ　ｐｌａｑｕｅ　ｂｙ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　ｉｎ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ａ卜　ｃｈｉｖｅｓ　ｏｆ　Ｇｅｒｏｎｔｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ，２００７，４４（２）：１１９．　［１２］Ｔａｄａ　Ａ，Ｍｉｕｒａ　Ｈ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　（ＡＰ）ｗｉｔｈ　ｏｒａｌ　ｃａｒｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈｉｖｅｓ　ｏｆ　Ｇｅｒｏｎｔｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ｇｅｒｉａｔｉｒｃｓ，　２０１２，５５（１）：１６．　［１３］Ｈｅｏ　Ｓ　Ｍ，Ｈａａｓｅ　Ｅ　Ｍ，Ｌｅｓｓｅ　Ａ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｇｅｎｅｔｉｃ　Ｒｅｌａｔｉｏｎ．　ｓｈｉｐｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　Ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　Ｄｅｎｔａｌ　Ｐｌａｑｕｅ　ａｎｄ　Ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ　Ｌａｖａｇｅ　Ｆｌｕｉｄ　ｆｒｏｍ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｕｎｉｔ　Ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｉｎｆｅｃ—　ｔｉｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，２００８，４７（１２）：１５６２．　［１４］　吴炜．食管肿瘤行气管插管全身麻醉术后肺部感染　临床分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１２，２２（１８）：４０２８．　［１５］韩冬，杜守峰，孙君隽．老年患者心脏手术后呼吸机　相关肺炎的临床研究［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１４，（１２）：　吉林医学２０１６年ｌ１月第３７卷第１１期　・２８１５・　３ＵＵ３．　［２７］李方，张一明，景冬梅，等．术前含漱口腔护理液对　［１６］　陈燕桦．体外循环肺损伤的研究现状［Ｄ］．广西医科　大学麻醉学，２００９．　［１７］Ｓｈｅｎｇ　Ｗ，Ｘｉｎｇ　Ｑ，Ｈｏｕ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　Ｒｉｓｋ　Ｆａｃｔｏｒｓ　食管手术患者预防肺部感染的效果［Ｊ］．江苏医药，２０１０　（１４）：１６２３．　［２８］燕玲．心脏手术患者术前口腔卫生状况对术后下呼　ｆｏｒ　Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　Ａｆｔｅｒ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｖｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１４，２７（５）：２５６．　吸道道微生物定植的影响及干预效果研究［Ｄ］．合肥：安徽医　科大学，２０１２．　［１８］Ｈａｌｐｉｎ　Ｌ，Ｈｅｎｒｙ　Ｌ，Ｓｚｅｌｋｏｗｓｋｉ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—Ａｓｓｏ—　ｃｉａｔｅｄ　Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　Ａｍｏｎｇ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｙ　Ｐａｔｒｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ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