２０１０年ｌ１月第４卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ ＯｐｅｒＰｒｏｃ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｏｎ） ± ： ・４５・ ．论著 胃肠道腺癌并发阻塞性肺疾病的 围手术期处理６０例分析 王天宝 黄文生林维浩魏波叶志君石汉平董文广 【摘要】 目的探讨防治胃肠道恶性肿瘤合并阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）患者术后并发症的有效方 法。方法回顾性分析６０例胃肠道恶性肿瘤合并ＣＯＰＤ患者的围手术期处理措施及其效果。 结果术后１１例患者出现并发症（１８．３％），其中肺炎５例（８．３％），肺不张１例（１．７％），切口感染２ 例（３．３％），吻合口漏１例（１．７％），泌尿系感染１例（１．７％），肠梗阻１例（１．７％）。除１例肺炎发展 为ＭＯＤＳ死亡外，其余经非手术治疗后痊愈。结论围手术期采取综合措施可有效降低胃肠道恶性 肿瘤合并ＣＯＰＤ患者术后并发症的发生。 【关键词】 胃肠肿瘤；肺疾病，慢性阻塞性；手术期间；手术后并发症 Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｆｏｒ ６０ ｐａｆｉｅｎ￣ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ＷＡＮＧ Ｔｉａｎ—ｂａｏ．ＨＵＡＮＧ ｗｅｎ—ｓｈｅｎｇ．ＬＩＮ Ｗｅｉ—ｈａｏ，ＷＥＩ Ｂｏ，ＹＥ Ｚｈｉ－ｊｕｎ，ＳＨＩＨａｎ￣ｉｎｇ，ＤＯＮＧ Ｗｅｎ—ｇｕａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ＦｉｒｓｔＡｆｉｆｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｕｎ Ｙａｔ—ｓｅｎ Ｕ－ ｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｏｎｇｄｏｎｇ，５１００８０，Ｃｈｉｎａ． Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧ Ｔｉａｎ—ｂａｏ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｂｗ０５３１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｎａｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＯＰＤ）． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃ￣ｃｉｎｏｍａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ａｔｏｍｉｚａｔｉｏｎ ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ，ｄｅｅｐ ｂｒｅａｔｈ，ｃｏｕｇｈ ｔｒａｉｎｉｎｇ，ｏｘｙｇｅｎ ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ， ｂｒｏｎｃｈｏｄｉｌａｔｏｒｓ，ｌｏｗ ｎｉｔｒｏｇｅｎ ａｎｄ ｅｎｅｒｇｙ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ，ｔｈｉｒｄ ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎ，ｗｈｉｔｅ ｌｉｎｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ＳＵ— ｔｕｒｅｄ ｗｉｄｅｌｙ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｗｉｔｈ ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ ｌｉｎｅ，ｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎａｌｇｅｓｉａ，ｄｉｓｕｓｅ ｏｒ ｅａｒｌｙ ｒｅｍｏｖａｌ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｔｕｂｅ，ｅａｒｌｙ ａｍｂｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｗｏｕｎｄ ｏｐｅｎｅｄ ｉｎ ｔｉｍｅ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ １１（１８．３％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｓ ｆｏｌｌｏｗｓ：５（８．３％）ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，２（３．３％）ｗｏｕｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，１（１． ７％）ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ，１（１．７％）ｕｒｉｎａｙｒ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，１（１．７％）ｓｔｏｍａｌ ｌｅａｋａｇｅ，ａｎｄ １（１．７％）ｂｏｗｅｌ ｏｂｓｔｒｕｃ— ｔｉｏｎ．Ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ（１．７％）ｄｉｅｄ ｏｆ ＭＯＤＳ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｄｕｃｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｓｓｏｃｉ— ａｔｅｄｗｉｔｈ ＣＯＰＤ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｎｅｏｐｌａｓｍ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｕｒｃｔｉｖｅ； Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｒｉｏｄ； Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ 慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏ— 恶性肿瘤合并ＣＯＰＤ患者术后各种并发症发生率约 ｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）是一种气流受限不完全可逆、 为３０．０％～４５．０％，肺部并发症约为８．７％－３５．０％， 呈进行陛发展的肺部疾病。近期对我国２０ ２４５成 因此，如何防治此类患者的术后并发症依然是临床 年人群进行调查，ＣＯＰＤ患病率占４０岁以上人群的 医生面临的难题 引。本文总结６０例胃肠道恶性肿 ８．２％，其患病率之高十分惊人…。当慢性支气管 瘤合并ＣＯＰＤ围手术期处理资料，报道如下。 炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能 完全可逆时，则诊断为ＣＯＰＤ 。文献报道胃肠道 资料与方法 一、一般资料 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１０．０４．０１４ 自２００２年１０月至２００９年１０月共收治６０例 作者单位：５１￣８０广州，中山大学附属第一医院东山院区胃肠 外科（王天宝，黄文生，林维浩，叶志君，石汉平，董文广），中山大学 胃肠道恶性肿瘤合并ＣＯＰＤ患者，男３２例，女２８ 附属第三医院胃肠外科（魏波） 例。平均年龄６６岁（５０～８４岁）。恶性肿瘤包括： 通讯作者：王天宝，电子邮箱：ｔｂｗ０５３１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ 胃癌２０例、结肠癌１８例、直肠癌２２例。ＣＯＰＤ的主 至１１月第４酱第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｅｒ Ｇｅｎ ｓ岷（Ｅｌｅｃｔｏｎｉｒｃ Ｆ￣ｌｉｔｉｏｎ）．Ｎｏｖ删Ｏ．Ｖ０】４．№．４ 要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸冈难及危险因 素接触史；用支气管舒张剂后，１秒钟用力呼气容积 ８．术后硬膜外镇痛：留置硬膜外导管，缓慢恒速 滴人吗啡等药物，解除患者切口疼痛，利于咳痰及下 床活动。 与用力肺活量的比值（ＦＥＶ１／ＦＶＣ）＜７０％，即合并 不完全可逆性流受限。ＣＯＰＤ分级：Ｉ级（轻度 ＣＯＰＤ）：ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％但ＦＥＶ１≥８０％预计值。 Ⅱ级（中度ＣＯＰＤ）：５０％≤ＦＥＶｌ＜８０％预计值。Ⅲ 级（重度ＣＯＰＤ）：３０％≤ＦＥＶ１＜５０％预计值。Ⅳ级 （极重度ＣＯＰＤ）：ＦＥＶ１＜３０％预计值或者合并有慢 ９．术后处理：取半卧位，继续雾化吸入，吸氧，拍 背排痰，鼓励患者咳嗽。早期下床，术后１～２ ｄ拔 除胃管，减少肺部感染的发生。控制血糖波动于 ５～１０ ｍｍｏ￣Ｌ之问。监测中心静脉压以及尿量，控 制补液量，避免肺水肿。每天静推地塞米松５ ｍｇ， 连用２ ｄ，减少全身炎症反应及支气管水肿。给予奥 性呼吸衰竭 。依上述标准，３８例人院时已诊为 ＣＯＰＤ，２２（３６．７％）例术前肺功能检查结合追问病 史后诊断。本组患者ＣＯＰＤ分级：Ｉ级３３例；Ⅱ级 ２４例；ＩＩＩ级３例。 二、围手术期处理 １．协助排痰：吸烟者务必戒烟２周，指导患者呼 吸及咳嗽训练，以胸式呼吸为主，掌握有效的咳痰方 法，特别交待术后双手捧压腹部切口协助咳痰的重 要性。术前给予生理盐水１０ ｍｌ＋沐舒坦３０ ｍｇ＋ 地塞米松５ ｍｇ雾化吸人，每日２次。 ２．氧疗：一般是经鼻导管间断吸入氧气，以 １．０～２．ＯＬ／ｍｉｎ流量为宜。 ３．扩张支气管：给予氨茶碱静脉点滴，每次 ０．２５～０．５ ｇ，每天０．５～１．０ ｇ。部分患者术前即可 滴注，一般可持续至术后３～５ ｄ。 ４．营养支持：明显营养不良或进食不足者，围手 术期给予肠外营养支持，按２５～３０ ｋｃａｌ／ｋｇ体重的 标准提供非蛋白热量，其中糖提供热量占６０％，参 照１：１００～１５０ ｋｃａｌ（氮：非蛋白能量）的比例提供氨 基酸；按１：５比例添加胰岛素，血糖超过１０ ｍｍｏ￣Ｌ 者，外周静脉滴注胰岛素。 ５．抗生素选择：人院时合并肺部感染者需抗生 素治疗１～２周，炎症消失后方可手术。开腹前 ３０ ｒａｉｎ，静滴三代头孢菌素如头孢哌酮钠；对头孢过 敏者，给予喹诺酮类抗生素如拜复乐；手术超过２ ｈ， 追加一次抗生素；术后继续抗生素静滴３～５ ｄ。 ６．腹壁切口的切开与缝合：腹部正中切口，锐性 切开皮肤、皮下脂肪层及白线。纱布保护切口，适度 牵拉，完成手术操作。用１＃可吸收线连续缝合白 线，边距１ ｃｍ，针距１ ｅｍ，间隔５ ｅｍ，加７撑丝线缝合 一针，并与可吸收线打结。２－０可吸收线连续缝合 皮下脂肪层，皮肤钉钉合切口，敷料包扎，外加腹带。 术后每天切口更换敷料，有感染者，及时敞开引流。 ７．术中处理：患者情况允许情况下，尽可能选择 硬膜外麻醉或全麻联合硬膜外麻醉。手术范围达到 根治性目的即可。对贲门癌争取经腹腔手术，保持 膈肌和胸腔完整性。尽量少用或不用胃管、引流管 等各种管道。 美拉唑等胃酸抑制剂，减少应激性溃疡的发生。 三、统计学处理 应用ＳＰＳＳ１１．０统计软件，采用卡方检验， Ｐ＜０．０５示差别具有统计学意义。 结 果 ３０例行全麻联合硬膜外麻醉，２０例全麻，１０例 硬膜外麻醉。远端胃癌根治术１１例，全胃切除术７ 例，姑息性胃癌切除２例，右半结肠切除术切除术７ 例，横结肠切除术５例，左半结肠切除术６例，经腹 直肠癌切除术ｌ６例，经腹会阴直肠癌切除术３例， 结肠肛管吻合术２例，直肠癌经腹切除、乙状结肠造 瘘术１例。行硬膜外镇痛４０例。所有患者术后 １～２ ｄ即下床活动，拔除胃管及尿管，腹腔引流管拔 除时间平均为２．８ ｄ（１～５ ｄ）。 术后１ｌ例患者出现并发症（１８．３％），其中肺 炎５例（８．３％），肺不张１例（１．７％），切口感染２ 例（３．３％），吻合口漏１例（１．７％），泌尿系感染１ 例（１．７％），肠梗阻１例（１．７％）。除１例肺炎发展 为多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）死亡外，其余经积极处理后痊愈。 １１例并发症分布在上腹部手术８例，下腹部手术３ 例（ ＝０．１３６４，Ｐ＞０．０５）；行硬膜外麻醉组１例， 全麻联合硬膜外麻醉５例（ ＝０．０００，Ｐ＞０．０５）， 全麻组５例（ ＝０．２３４４，Ｐ＞０．０５）；硬膜外镇痛 组６例，无硬膜外镇痛组５例（ ＝０．３４７９， Ｐ＞０．０５）；ＣＯＰＤ分级Ｉ级２例，Ⅱ级７例 （ ＝５．３８８８，Ｐ＜０．０５），Ⅲ级２例（ ＝５．０ｌｌ４， Ｐ＜０．０５）。 讨论 ＣＯＰＤ患者肺泡巨噬细胞、Ｔ淋巴细胞和中性 粒细胞增加，释放多种介质破坏肺的结构；肺蛋白酶 和抗蛋白酶、氧化与抗氧化失衡及自主神经功能紊 乱；中央气道黏液分泌增加，外周气道胶原含量增加 及瘢痕造成气腔狭窄，小叶肺气肿及细支气管的扩 张和破坏；肺血管壁增厚。上述病理改变减少了肺 ２０１０年１１月第４卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｏｅｒ Ｐｒｏｃ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏｌ ４ 盟ｏ＿４ 气体交换能力，产生低氧血症 。ＣＯＰＤ患者本身 所具有的通气功能障碍，再由于大手术后疼痛、麻醉 及止痛药的影响，患者的呼吸必然从自发性深呼吸 变为表浅呼吸，其结果为肺泡膨胀不全及呼吸功能 药时间对ＣＯＰＤ的治疗有益 。ＣＯＰＤ患者常见腹 部切口感染或裂开，采用腹白线切１５宽边距连续缝合 可获得减张缝合效果，未见切口裂开并发症，值得推 广。硬膜外麻醉可减少肺部并发症，在患者情况允许 减低。术后２～４ ｄ便可能因ＣＯＰＤ等诱因而演变 为肺部并发症，如肺不张、肺炎、肺栓塞，甚至急性呼 吸窘迫综合征－ｏ 。 李梅华等 报道合并ＣＯＰＤ的结直肠癌患者术 后１０．０％出现切口并发症，３５．０％肺部感染， ２０．０％呼吸衰竭。谭卫民等 的研究显示结直肠 条件下，应尽量单独或与全麻联合应用 。文献报道 手术时间与范围与ＣＯＰＤ术后并发症密切相关 ， 因此，术者应速战速决，切忌无原则地扩大手术。 术后使用镇痛泵可使患者呼吸功能明显改善： 硬膜外镇痛泵不但减轻患者痛苦，也使患者腹肌张 力下降，腹壁顺应性增强，从而改善通气功能；镇痛 泵内的药物使胸段脊神经后根被阻滞，使来自躯体 或内脏传入中枢的抑制性反射被阻断，从而减少中 癌患者术后肺部并发症高达３３．６％。Ｃｈａｎｇ等 报 道合并ＣＯＰＤ的胃癌患者术后８．７％出现肺部并发 症，２．９％切口感染，２０．０％发生吻合口漏等主要并 发症。王湘辉等的资料显示胃癌术后３７．１％患者 发生并发症，其中肺部并发症占术后并发症的 ８４．６％：肺部感染１０例，其中肺部感染合并呼吸衰 竭６例、肺不张２例、胸腔积液２例，死亡１例 。 本组资料显示术后１８．３％患者出现并发症：肺炎占 ８．３％，肺不张占１．７％，切１５感染占３．３％，低于文 献报道的并发症发生率 。进一步分析显示并发症 多见于上腹部手术，全麻，无硬膜外镇痛及ＣＯＰＤ分 级Ⅱ级与Ⅲ级者，后者也证实ＣＯＰＤ与术后并发症密 切相关。 文献报道并不是所有ＣＯＰＤ患者入院前已确 诊，周营营等调查报道外科疾病合并ＣＯＰＤ的患病 枢对膈肌的抑制；镇痛可使患者的心理趋于平静，提 高呼吸效率；局麻药经硬膜外血管吸收可直接兴奋 呼吸中枢 。参照快速康复外科处理原则，尽早拔 除各种引流管，协助患者下床活动，限制补液量等措 施利于肺与胃肠功能恢复，促进患者痊愈 。。 综合上述，胃肠道恶性肿瘤合并ＣＯＰＤ术后并 发症较多，临床医生务必予以足够重视，在祛痰、扩 张支气管、静滴抗生素、术后镇痛以及快速康复外科 各项综合措施处理下，绝大多数患者可安全地接受 手术治疗 参考文献 率为２１．８％，其中８３．８％患者漏诊 。本组资料约 ３６．７％是在术前检查肺功能时发现异常后，重新询 问病史，才得以确诊。文献显示ＣＯＰＤ患病率占４０ 岁以上人群的８．２％ ｌ Ｊ，因此对４０岁以上的患者术 前询问病史务必详细，肺功能检查应列为常规。围 手术期雾化吸入稀化痰液、呼吸与咳嗽训练、翻身拍 ［１］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞 性肺疾病诊治指南（２００７年修订版）．中华结核和呼吸杂志， ２００７，３０（１）：８－１７． ［２］李梅华，钟小宁，柳广南，等．结直肠癌合并慢性阻塞性肺疾病 患者的临床分析．结直肠肛门外科，２００８，１４（５）：３０８－３１０． ［３］谭卫民，莫隽全，邓伟雄，等．老年结、直肠癌术后肺部并发症 危险因素分析．中国普通外科杂志，２００６，１５（２）：１５０—１５２． 背与体位引流对ＣＯＰＤ治疗具有重要意义，简单易 行，但需要医护人员亲力亲为方可获得良好效果。 对ＣＯＰＤ患者氧疗时切忌高浓度吸氧，以防呼吸抑 ［４］Ｃｈａｎｇ ＨＭ，Ｌｅｅ ＳＷ，Ｎｏｍｕｒａ Ｅ，ｅｔ ａｌ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｔ， ２００９，１００（６）：４５６４５８． ［５］王湘辉，王海忠，吕志诚．胃癌合并慢性阻塞件肺病的围手术 期处理．西北围防医学杂志，２００９，３０（２）：１０３—１０５． 制。支气管扩张剂氨茶碱有解除气道平滑肌痉挛， 改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出， 兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及抗炎作用 等¨ 。恶性肿瘤往往合并营养不良，适当的营养支 ［６］黎沾良，崔德健．重视外科患者围手术期呼吸道并发症的防 治．中国实用外科杂志，２００４，２４（３）：１３４．１３５． ［７］周营营，胡莉娟，刘莉，等．外科手术前患者慢性阻塞性肺疾病 患病率及漏诊率调查．中国实用内科杂志，２００８，２８（１２）： ｌ０２２．１０２４． 持可以改善负氮平衡，减少机体组织分解，提高机体 免疫力，但给予２５～３０ ｋｃａｌ／ｋｇ体重非蛋白热量已 经足够，过高能量供给反而加重心、肺负担，不利于 患者康复。围手术期静脉滴注三代头孢菌素可获得 良好的治疗效果，对杆菌和球菌都有效，适当延长用 ［８］赵鹤龄，陈伯銮．镇痛对术后肺功能的影响．困外医学麻醉学 与复苏分册，１９９４，１５（２）：１０７—１０９ （收稿日期：２０１０－０７４３９） 王天宝，黄文生，林维浩，等．胃肠道腺癌并发阻塞性肺疾病的围手术期处理６Ｏ例分析［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志： 电子版，２０１０，４（４）：４１７４２１．