养老院老人入住健康档案

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姓名： 性别： 出生年月： 老 婚姻： 民族： 籍贯： 省 市 人 文化程度： 主要职业： 身份证号： 基 监护人: 与老人关系： 地址： 本 工作单位： 联系电话： 资 其他联系方式 ： 料 提供人提供情况 (属实)与老人关系 （可靠）签字： 医疗付费方式：□医保 □自费 □外地医保 □其他 入 院方介绍：□入住须知 □入住协议 □探视制度 住 入住时间： 年 月 日 时 分 房间号： 档案号： 情 进入房间方式：□无需拐杖自己步行 步态：□平稳 □蹒跚 □踉跄 况 □自己使拐杖步行 □别人扶行 □坐轮椅 □担架抬入 □背或抱入 目前 疾病 诊断 传染病史：□无 □有 相关 精神病史：□无 □有 病史 个人生活史：吸烟□无 □有 支/日 过敏史：□无 □有 药物 食物 。 。 嗜酒： □无 □有 两/日 表现 其他 生命体征：T ℃ P mmHg 次/分 R 次/分 BP 一般 发育：□正常 □异常 营养：□良好 □一般 □较差 □很差 情况 自理能力：□生活可以自理 □需要部分协助 □完全依赖 体位：□自动体位 □被动体位 □强迫体位 面 容：□慢性面容 □急性面容 表情：□痛苦□焦虑□恐惧□安静 意识 意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷 查体：□合作□不合作 语言 语言表达： □清楚 □含糊 □不流利 □语言困难 □失语 .

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营 养 代 谢 饮食情况：□正常 □少量 □流食 □半流食 □鼻饲 体重： 口腔黏膜：□完整 □溃疡 □缺牙 □假牙 □完全无咀嚼能力 皮肤情况：□完整 □红肿 □皮疹 □其他： 压疮情况： 部位 范围 cm 伤口：部位 范围 kg cm

排尿情况：□正常 □尿失禁 □尿频 □膀胱造瘘 □留置尿管 排 导尿管更换日期 泄 排便情况：□次数 次/日 □1 次/ 日 □失禁 □便秘 □腹泻 □造瘘

睡眠 与活 动

睡眠情况： □白日睡眠 小时 □夜间睡眠 辅助睡眠：□无 □有 □药物 四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫 □全瘫 □骨折部位 骨折时间 愈合程度 小时

监护人 意 见 1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗 □

倾 情 告 知

1、 亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与 亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人 和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进 行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。 2、 老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化， 甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法 安全杜绝其不良后果。 我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受 3、 医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救， 我们将尽快通知家属。家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转 院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。

建议护理级别：

□一级护理 □二级护理 □三级护理 □四级护理 □五级护理 建档或评估人： 老人或监护人：

评估日期、时间：

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