承包单位:监理单位:
工程名称桩号及部位（桩号、墩台号、孔号）合同号:编
号:施工时间检验时间规定值或允许偏差检验方法和频率按附录F检查检验结果记录单编号项次检验项目1△砂浆强度(MPa)在合格标准内无向外镶面向内有向外镶面向内≤30≤10全站仪：测5处≤20≤10 +40，-10±10≤0.5铅锤法：测5处≤0.32m直尺：每20㎡测1处,且不少于3处，每处测竖直、水平两个方向尺量：测5处水准仪：测5处2外侧平面偏位(mm)3△4宽度(mm)顶面高程(mm)片石砌体竖直度或块石、粗坡度料石、混（%）凝土块镶面56平整度(mm)料石块石片石≤10≤20≤30承包人结论：□ 自检合格□ 经检测 指标不合格，拟采取 措施处理。□ 。专业质检工程师签 日期：年 月 日字：监理意见 ：□ 检验合格□ 同意采取 处理，自检合格后再检验。□ 。专业监理工程师： 日期：年 月 日
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