单位名称： 序号 填表人：
姓 名 性别 年龄 职务 发证单位 表号：SAQ-TZh-001 编号： 证书编号 备 注 填表时间： 年 月 日
填 写、使 用 说 明
（1）安全管理人员包括项目负责人、专职安全员、兼职安全员以及分包单位项目负责人、专职安全员、兼职安全员等。
（2）按有关规定，安全管理人员必须经过相关培训，持证上岗。
（3）施工项目部应对留存安全管理资格证书复印件进行确认，并注明原件存放处。 178
安全施工措施交底记录
单位名称： 工程名称 文件名称 交底人 参加交底人员签字见签到表 交底内容： 记录人 交底日期 年 月 日 交底地点 主持人 接受交底负责人 表号：SAQ-TZh-002 编号：
179
安全工作会议（例会）记录
单位名称：河北电力建设第一工程公司隧道电缆工程方村项目部 会议地点 会议主持人 会议主要议题 王雷锋 项目部会议室 记录人 刘卫国 会议时间 表号：SAQ-TZh-003 编号：
2011 年 9月 28日 到会人数 9 分析本月安全生产情况，布置安排下月安全工作 参加会议人员单位、姓名、职务（见会议签到表） 180
会议记录： 宏远公司靳立华：本月安全文明施工工作全部按项目部要求完成，存在问题就是现场习惯性违章现象还待进一步加强管理。 技术组张增山：现场发现有个别施工人员在井内不戴安全帽、坐安全帽现象；项目部上下班时要注意交通安全。 技术组李栋：竖井内爬梯制作安装标准正在落实。 质量专工王英：隧道内验收要求施工队为验收人员准备梯子或跳板，便于人员上下安全；遇到砂层严格按措施执行，并有专人随时监测土质变化。 项目总工孙跃杰：隧道开挖遇到砂层要提前落实材料准备工作；现场安全设施符合标准要求，生活用电、消防管理要跟上，灭火器材要按要求配备。 安全专工刘卫国：宏远公司新来人员的培训、体检工作要及时，现场安全设施、现场布置、机料摆放、作业行为严格按照“六化”要求，打造一个文明整洁的施工现场；落实人员进出隧道出入制度；爬梯加固、经检查后刷红白间漆；通风和报警系统尽快准备，下月十日前投入使用。 项目副经理王雷锋：本月存在问题习惯性违章：安全帽不正确使用，流动吸烟，违章用电，要求宏远公司加强自身安全管理，采取相应措施，杜绝类似问题的发生；下月安全管理重点是：现场机具、施工用电、往返途中交通安全，防止高坠、物体打击和土方坍塌，请宏远公司严格落实措施要求，安全监督落实到位；随着隧道不断延伸，要求宏远公司在下月上旬完成隧道内的通风系统。 项目经理王森：安全无小事，各部门要考虑实际，减少队伍无谓的投入；宏远公司现场施工安全管理比较到位，希望和项目管理人员多沟通，及时发现问题解决问题；现场管理方面要继续加大标准化建设，安全设施标准化、物料机具的定置化、人员行为的规范化这些方面要在下月安全管理中作为重点来抓；要把方村工程作为一个亮点工程，希望大家各方面工作要提前规划，并考虑可行性，为多方考虑，加大服务意识，不能以罚代管；现场严格班前交底制度，如果现场管理出现问题要重罚；国庆节将至，请大家做好各自工作，安排好值班事宜，现场有施工，项目部必须有值班人员。 181 新工人入厂三级安全教育卡片
单位名称： 姓 名 体检结果 性别 年龄 表号：SAQ-TZh-004 编号： 录用形式 从何处来 省 县（市） 乡（街） 国家、地方、行政安全健康与环境保护法规、制度、标准；本企业安全工作特点；工程项目安全状况；安全防护知识；典型事故案例等。 公司级教育 年 月 日 考试成绩 分公司、项目部级教育 判 卷 安监部门负责人 工地级（施工队、专业公司）；本工地施工特点及状况；工种专业安全技术要求；专业工作区域内主要危险作业场所及有毒、有害作业场所的安全要求和环境卫生、文明施工要求。 年 月 日 考试成绩 判 卷 专职安全员 班组级教育 班组级：本班组、工程安全施工特点、状况；施工范围所使用工、机具的性能和操作要领；作业环境、危险源的控制措施及个人防护要求、文明施工要求。招用的民工在施工前，必须由施工负责人讲解工作范围、安全注意事项和操作方法，宣讲安全施工作业票和安全监护制度，并做好安全监护工作。 年 月 日 掌握情况 班组意见 个人态度 年 月 日 批准上岗人意见 批准人 备注 注 调换工种或因工受伤休息六个月后上班时也用此表考核。
182
安全教育培训记录
单位名称： 工程名称 培训地点 主讲人 培训组织单位 召集人 培训的主要内容： 填写人：
填表日期： 年 月 日
培训日期 培训课时 受培训人数 表号：SAQ-TZh-005 编号：
受培训单位 183
安全考试登记台账
单位名称： 序号 填表人：
姓 名 岗位/工种 考试时间 考试内容 表号：SAQ-TZh-006 编号： 成绩 备 注 时间： 年 月 日
184
安全检查记录
单位名称： 检查带队人 受检单位 检查类别 检查日期 记录人 专职安全员 表号：SAQ-TZh-007 编号：
检查内容及整体情况： 检查组成员：
185
安全施工问题通知单
单位名称： 主送 存在问题及地点： 处理意见及要求： （上述问题请你单位急速研究，务必于____月____日前解决，以防事故的发生；请在____月____日前将整改结果书面反馈到____________________。） 检查发现时间 表号：SAQ-TZh-008 编号：
年 月 日 时 问题整改结果： 整改责任人（签字）：____________ 申请复检日期：_______年___月___日 整改验证结果及意见： 检查组成员：
整改验证人（签字）：____________ 复检日期：______年___月___日 被通知单位领导：
186
特种作业人员登记台账
单位名称： 序号 填写人：
姓 名 年龄 性别 工种 证件编号 发证单位 表号：SAQ-TZh-009 编号： 所属单位 填表日期：
有效期 填 写、使 用 说 明
（1）在工程开工或相关工作开展前，填写本表。
（2）施工项目部应对留存的复印件进行确认，并注明原件存放处。
（3）特种作业是指电工作业、焊接与热切割作业、企业内机动车辆作业、高处作业、爆破作业、起重机械作业等，特种作业人员必须经过有关政府主管部门培训取证。 （4）有效期：填写下一次应复审的年、月、日。
187
安全奖励登记台账
单位名称： 序号 填写人：
注 奖励方式包括荣誉、物资或奖励金额。
日期 受奖单位或个人 颁奖单位 奖励事由 表号：SAQ-TZh-010 编号： 奖励方式 填表日期：
备 注 188
各类事故及惩处登记台账
单位名称：
被惩处的单位或个人 批准单位或批准人 惩 处 方 式 备注 罚款 通报 下浮工资 处分 填表日期：
其他 表号：SAQ-TZh-011 编号：
序号 事故名称 惩处 事由 填写人：
189
违章及罚款登记台账
单位名称： 序号 违章性质 被罚款单位 或个人 罚款依据 批准单位 或批准人 罚款金额 表号：SAQ-TZh-012 编号： 罚款存放处 备注 190
安全工器具登记台账
单位名称： 序号 名称 规格型号 数量 质量验证 下次检验日期 表号：SAQ-TZh-013 编号： 存放位置 备注 填 写、使 用 说 明
（1）质量验证填写“合格”或“不合格”。 （2）有效期：填写下一次应检验、试验日期。
191
安全工器具及设施发放登记台账
单位名称： 领取日期 名 称 规 格 数量 质量验证 领取单位 表号：SAQ-TZh-014 编号：
领取人 发放人 192
安全工器具检查试验登记台账
单位名称：
周 期 检 查 试 验 名 称 型号规格 数量 日期 地点 检试方法 检试数 合格率 不合格品处理 填表日期：
下次检验日期 试验 负责人 表号：SAQ-TZh-015 编号：
填写人：
193
专项应急预案演练记录
单位名称： 预案名称 演练类型 总 指 挥 参演单位 演练目的、内容： 演练实施情况记录（可另附详细记录） 预案演练效果评价 存在问题及改进措施 备注： 填写人：
填表日期：
起止时间 演练地点 参加人数 表号：SAQ-TZh-016 编号：
194
职工体检登记台账
单位名称： 序号 姓 名 性别 年龄 职务/工种 体检医院 体检 结果 体检 日期 体检 事由 填表日期：
表号：SAQ-TZh-017 编号：
体检卡 存放地点 备注 填写人：
195
196
分包单位安全资质审查表
单位名称： 分包单位名称 分包单位地址 营业执照注册号 安全生产许可证编号 资质证书编号 施工资质等级 是否有施工单位资质 审查合格证明 法人代表 项目负责人 特种作业人员证件 是否有效 是否有中标通知书 是否有授权 委托证书 安全负责人 安全管理制度： 个 联系电话 表号：SAQ-TZh-019 编号：
有效期至 年 月 日 有效期至 年 月 日 资质年检情况 授权委托人 技术负责人 安全管理人员是否 具有资格证 参加本工程施工人数： 人（其中特种作业人员： 人） 安全装备情况 施工机械情况 近三年安全施工记录： 项目部部门审查意见： 项目经理批准意见： 填写人：
注 相应证书、证件复印件应附后。
填表日期：
197
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