2014年度抗菌药物临床合理应用监督检查与评价表
（总分300分）
医院：
检查 项目 (一)医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 100分 4.抗菌药物临床应用处方权管理情况 （对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权) 检查时间:＿＿年＿＿月＿＿日 总分＿＿＿＿ 检查者＿＿＿＿＿＿
考核与评价方法 □ 正式下发文件,明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排. 无工作方案扣3分 □ 责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。任何一项不符合扣5分。 检查内容 1。抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况 2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况 扣分理由 医院提供 医院提供 分值 得分 3分 5分 3.抗菌药物临床应用分级管理情况 □ 有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 无分级管理方案扣5分 医院提供 □ 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。 实地检查 无处方权限定管理扣5分 □ 培训人数超过医务人员总数90％，签到记录完整，未培训、人员未记录。未培训不给分；培训不规范扣3医院提供 分（卫生厅组织培训达到要求）； 实地检查 □ 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权，未考核不给分；考核不规范扣3分 10分 10分 □ 限定抗菌药物品种，三级综合医院、儿童医院、传染病医院不超过50种，妇幼医院不超过40种，精神病医院不超过10种；口腔医院、二级医院不超过35种；。5.抗菌药物品种限定情况 20分 注：抗菌药物品种数不符合规定的，此□ 品种结构科学合理，严格执行“一品两规\"，三代医院提供 大项(35分）计0分。 和四代头孢菌素、头霉素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物(不超过5个品种）不超过规定。12分,任何一项不符合不给分。 □ 目录外药品临时采购使用管理规范。不规范扣3分 35分
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检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分 10分 6。处方、医嘱点评工作开展情况 □ 建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。无制度未开展处方点评工作扣3分；点评处方数量、比例不符合整治方案规定扣3分 医院提供 □ 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。不干预扣 5分 □ 定期全院公示不合理用药医师名单,并有相应处理意见，未有扣10分；处理欠科学规范扣5分。 □ 定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药医院提供 物品种，未有扣10分；并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当，未有扣5分. □ 抗菌药物治疗病例微生物标本送检率不得低于30%。未符合要求扣5分 随机抽取2014年1月1日起至评估当天病历30份 7．抗菌药物管理相关信息公示情况 15分 5分 8。住院患者微生物送检情况 9。抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制 □ 是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。无相关文件资料扣5分 医院提供 □ 未建立细菌耐药预警机制,采取相应应对措施扣2分 7分 (二）医疗机构抗菌药物使用1.住院患者抗菌药物使用率 情况 100分 □ 综合医院、儿童医院，妇幼医院≤60%；精神病医院≤5%。 40分 □ 每超过1％ 依次分别扣5分，扣完为止 实际值： % （ /100份） 随机抽取2014年1月1日起至评估当天病历100份 40分
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检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分 2.住院患者抗菌药物使用强度 使用强度＝抗菌药物消耗量(累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位:DDD/100人天） □≤40 (儿童医院20，精神病医院5） 40分 □ 41—50 （儿童医院21-25、精神病医院6-8) 30分 □ 51-60 （儿童医院26-30、精神病医院9—11) 20分 随机抽取2014年1月1日起至□ 61-70 （儿童医院31-35、精神病医院12-14） 10评估当天病历30份 分 □ 71—80 （儿童医院36-40、精神病医院15-17） 5分 □＞80 (儿童医院40、精神病医院18—20） 0分 实际值： □≤40％ （妇幼医院≤20％，儿童医院≤50%，精神病医院≤10％，)10分 □＞40％ (妇幼医院＞20％,儿童医院＞50%，精神病医院＞10％，） 每超过1％扣5分 实际值： ％ （ /30份） 40分 随机抽取2014年1月1日起至评估当天急诊处方30张 3。急诊患者抗菌药物使用率 10分 4.门诊患者抗菌药物使用率 □≤20% (儿童医院≤25％，精神病医院≤5%） 10分 □＞20% （儿童医院＞25%，精神病医院＞5%） 每超随机抽取2014年1月1日起至过1%扣5分； 评估当天门诊处方100张 实际值： % （ /100份） 10分
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检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分 （三)清洁手术预防使用抗菌药物2.介入诊断预防使用抗菌药物比例为0 □ ＞0% 有一个百分点扣10分 情况 （注：要审核医疗机构开展心血管介入□ 0% 10分 100分 诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展实际值： %（ /10—20份） 或者无资质的医疗机构此项不给分） 1。清洁手术预防使用抗菌药物比例：其中,腹股沟疝修补术（包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 □≤30% 30分 □ 31％～40％ 20分 □ 41％～50% 10分 □＞50% 0分 实际值: ％( /20—50份） 抽取2014年1月1日至评估当天清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑、关节镜检查等手术病例)20-50份。若无该类手术，则由其他清洁手术病例代替。 30分 抽取2014年1月1日至评估当天冠状动脉造影病历10-20份(无冠脉造影者，由其他清洁手术病历补齐） 10分 3。清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率 （按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求） □≥90％ 20分 □71％—89％ 15分 □51％-70％ 10分 □≤50％ 0分 实际值: ％（ / 20—50份） 由以上抽查的20-50份病历统计(无冠脉造影者，由其他清洁手术病历补齐至20份） 20分
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检查 项目 检查内容 4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率 合理率＝(清洁手术前0。5-2.0小时内给药病例数/清洁手术抽样病例中预防使用抗菌药物病例数)×100% 考核与评价方法 □≥90% 15分 □71％-89% 10分 □51%—70% 5分 □≤50% 0分 实际值： % （ / 20—50 份) □≥90% 15分 □71%-89% 10分 □51%-70％ 5分 □≤50% 0分 实际值： ≤24h % （ / 20—50 份） 24—48h % （ / 20-50 份） 48—72h ％ （ / 20—50 份） ＞72h ％ （ / 20-50 份） □有 % （ / 20-50份） 0分 □无 10分 扣分理由 分值 得分 由以上抽查的20-50份病历统计 15分 5。清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率 (按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求,清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时） 由以上抽查的20-50份病历统计 15分 6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况 （按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求） 由以上抽查的20—50份病历统计 10分
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备注：1、每家医院检查半天，社会办一级医院按照业务量适当减少检查的处方和病历数量。
2、检查专家需同时填写检查附表作为原始资料。
3、各医院预先准备提供抗菌药物医生处方权限表、抗菌药物采购目录和分级管理目录。
附表:
表1 门诊处方检查表（随机抽取2014年门诊处方100张）
序号 1 … 100 处方号 抗菌药物（1使用,0未使用0） ？（使用率=？/100） 表2 急诊处方检查表（随机抽取2014年急诊处方30张）
序号 1 … 30 处方号 抗菌药物（1使用，0未使用0) ？（使用率=?/30) 备注 备注 表3 抗菌药物住院使用率和使用强度检查表(随机抽取2014年住院病历30份） 序号 病历号 住住院天院数（超科过30室 天的剔除） 抗菌药物（1使用（治疗①预防②)，0未使用） 治疗使用送检（限制级1A和特殊使用级按1B统计) 抗剂型菌(1药注物射，0名口称 服） 单次用量 用法（1、2、3次） 使用天数 总DDD使值 用剂量 DDDs 1 … 30 合 计
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表4 清洁手术病历检查表（随机抽取2014年清洁手术病历20或30份)
序号 病历号 手术手术时名称 间(起止时间-分钟) 有无预防用药(使用1,否0） 用药时选药合间(起始理性（合时间—理1，否医嘱和为0) 执行） 用药时机合理性（合理1，否为0) 用药疗程合理性(合理1，否为0） 联合用不合理药(有、原因 无） 1 … 20/30 合计 表5 介入手术病历检查表（随机抽取2014年介入检查病历10份） 序号 病历号 手术名称 手术时间 （起止时间精确到分钟) 1 … 10 有无预防用药 联合用药（有、无） （使用1，否0） 不合理原因 合计 注：审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术资质，无资质不给分。未开展介入手术的，则填未开展.
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