1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣.
2、操纵者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右边伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左边，流露悬臃垂. 3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，流露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑伤会厌及声带，导致喉头
水肿及并发生.
3、拔出导管粗细合适，过细使呼吸道阻力添加，特别
是呼气阻力添加，导致氧气蓄积过多.
4、经常留意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌
物，防止导管滑脱.
5、气管内插管时间不宜过长，以避免因气囊压榨气管而发生并发症，不超出48-72h，如需继续使用呼吸器者，应
行气管切开.
6、插管器具使用终了，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应
先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸
气管插管术
【进修目的】
1．把握气管插管的适应证及禁忌证； 2．把握气管插管术的操纵步调故应谨慎. 3．喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术. 4．严重凝血功能妨碍，宜待凝血功能纠正后进行. 5．巨大动脉瘤，特别位于自动脉弓部位的自动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，须操纵轻柔、熟练，患者要宁静，防止咳嗽和躁动.
6．如果有鼻瘜肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管.
【教学方法】
1．观看多媒体教学视频.
2．在模拟的气管插管场景下，借助气管插管模型，由教师进行讲解与示范，对重点、难点内容进行示范操纵.备齐气管插管相干器具，尽可能接近临床情景.
3．先生分组在气管插管模型上进行练习，教师从旁指点.
4．临床实践观摩. 【器械筹办】
气管插管模型1个（图1）、多功能成人气道管理与CPR练习模型1个（图2）、ECS综合模拟人1个（图3）、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管跟尾管、牙垫、导管管芯、吸痰管、打针器和供给正压通气的呼吸器及氧气等.
图1 成人气道插管半身模型
图2 多功能成人气道管理与CPR练习模型
图3 ECS综合模拟人
【术前筹办】
1. 具体了解病史，进行体格检查和须要的实验室检查，如血惯例、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等.
2．向患者或家属具体说明气管插管的目的、意义、平安性和可能发生的并发症.简要说明操纵过程，清除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书.
3．插管前，检查插管器具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮.
4．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消逝或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部概况麻醉，然后插管.
5．术者及助手惯例洗手，戴好帽子和口罩. 【操纵步调】
1．患者仰卧，头垫高10 cm，后仰.术者右手拇、示、中指扒开上、下唇，提起下颌并启开口腔.左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂.
2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边沿.继续推进喉镜片，使其顶端达舌根预会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显现声门（图4）.
图4 用喉镜流露声门
3．右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内（图5）.放入牙垫于上、下齿之间.退出喉镜（图6）.听诊两肺有呼吸音，确定气管
导管在气管内，且地位适当后，妥当固定导管与牙垫（图7）.
图5 拔出气管导管 图6 退出喉镜 图7 固定导管
4．气管导管套囊注入适量空气(3～5 mL)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管. 【术后处理】
清算用物，医疗垃圾分类处置，并作具体记录. 【留意事项】
1．动作轻柔，以避免损伤牙齿.待声门开启时再拔出导管，防止导管与声门相顶，以呵护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生.
2．防止牙齿零落误吸.术前应检查患者有没有义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以避免在插管时损伤或不当心致其零落、滑入气道，惹起梗塞而危及生命.
3．防止气囊滑脱.如果气囊固定在导管上，普通不会滑脱.但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑零落入气道，形成严重的后果.
4．检查导管的地位.普通气管插管后或机械通气后应惯例行床边X线检查，以确定导管地位.
5．防止插管不测.气管插管时，特别是在挑起会厌时，因为迷走神经反射，有可能形成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生.是以插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合.插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械.
6．插管后吸痰时，必须严酷恪守无菌操纵，吸痰持续时间一次不该超出30秒，须要时于吸氧后再吸引.经导管吸入气体必须留意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅.
7．目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间普通不宜超出72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术.导管留置期间每2～3小时放气1次.
气 管 插 管 操 作 流 程
（经口明视下插管法）
只要呼吸道疏通(即开放气道)，才有可能进行无效的人工辅助通气.不管是抢救重度内伤还是内科危沉痾人，首要措施就是坚持呼吸道疏通；特别在心肺复苏的过程中，不管是基础生命撑持（第一个ABCD）还是高级生命撑持（第二个ABCD），排在第一名“A”的始终是开放气道.
气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷无效方法，除全身麻醉外，在很多危沉痾人的抢救中，为无效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐梗塞，解除呼吸道梗阻创造了先决条件.气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最次要的一条“生命线”.
根据CPR`2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金尺度”；但不是独一的金尺度，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是独一最可靠的方法.
一、气管插管的适应症
1、各种全麻手术；
2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压榨气管、极度肥胖等；
3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止，需高级生命撑持. 二、绝对禁忌症 1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升自动脉瘤；
4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症.
三、气管插管的优缺点
（一）长处
1、坚持呼吸道通畅，防止误吸；
2、包管人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并无效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功. （二）缺点
1、须要专业的解剖、生理学常识和专门的培训；
2、气管导管存在折屈欠亨、插管过深或导管脱出的风险；
3、插管可惹起较多的并发症，如因操纵不当即刻惹起的并发症、导管存留期间的并发症，和拔管后即刻或延迟性发生的并发症等
四、气管插管方法学分类
（一）经口或经鼻插管法：
经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好. （二）明视或盲探插管法： ì弯型喉镜 ì导管盲探
1.明视 í直型喉镜 2.盲探 í手指探触 î纤支镜引诱 î逆行引诱 五、有关的解剖学常识 1、喉 头
喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和保持呼吸及胸腔内压力感化，也是发音的次要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉构成.
喉头的次要结构包含会厌、声门裂和环甲膜三部分： （1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合形态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下没法窥见.吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水.
（2）声门裂—— 摆布声带之间的裂隙，为气管开口的标记；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显现，声门裂流露得越好则插管越顺利.声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成.
（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分单薄.其次要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿形成严重梗塞，来不及气管插管或没法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇后果. 2、气 管
相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环构成，后壁为肌肉层，迷走神经安排
气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(特别隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停. 3、摆布支气管
右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入
左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物绝对不容易进入
4、上呼吸道三轴线
①口轴线ü—— 去枕平卧，头低位 ý（直角）
②咽轴线þü—— 头部抬高（抵消） ý（锐角）
③喉轴线 þ—— 头部后仰（必须） 三轴线平行得越好，则插管越顺利.
5、气管插管的解剖标记：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声门裂
（第一标记） （第二标记）
六、气管插管的必备器械
（一）喉镜 1、弯型喉镜：
放在会厌的上方抬会厌，流露声门裂时不会损伤到会厌；
2、直型喉镜：
放在会厌的下方挑会厌，流露声门裂时势必损伤到会厌，是以现已淘汰. （二）气管导管：
①Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 ★ 固化套囊、不透X光
②Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成
七、经口明视下的插管方法与步调
（一）插管前物品筹办
1、弯型喉镜（必须随时包管亮灯） 2、气管导管（检查套囊是否残缺）
3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm） 4、10ml打针器（用于套囊充气） 5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁） 6、牙垫与胶布（用于外固定导管） 7、吸引安装及吸痰管（随时可启动） 8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气) 9、铺两块无菌医治巾（留意无菌观念） 10、操纵人员戴帽子口罩（首先戴好） （二）摆放体位与开放气道 1、摆好体位：
病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不必采纳传统的“经典式”或“批改式”体位；
而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行. 2、开放气道：
术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终坚持病人头后仰，显现喉结.
3、须要时(指病人有心跳时)，采取面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中引发病人心搏骤停.
（三）在解剖标记引诱下用喉镜流露声门裂 4、呵护口唇：
随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉扒开上下嘴唇，呵护好口唇牙齿. 5、喉镜置入口腔：
术者左手持弯形喉镜 (握持手势须精确)，沿右边口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左边，喉镜移至口腔正中线上.喉镜必须居中，否则将导致声门裂流露得欠好.
喉镜进入口腔后，术者右手不需再呵护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头. 6、以解剖标记为引诱深入喉镜：
喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标记）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜.
待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标记)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部.
7、上提喉镜流露声门裂：
待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45°角的合力），此时决不克不及以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结).
用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，流露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙. 上提喉镜的三个前提条件：
只要同时满足以下三个条件，才干做“上提喉镜”的动作——
（1）喉镜必须居中；
（2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部.
（四）直视下插管并调整深度 8、直视下拔出气管导管：
右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔扭转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内.
9、拨出管芯后再前进到位：
待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不答应带着管芯插到位.精确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完整通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至多有2cm（经X光胸片证明）.
10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不克不及颠倒.
（五）确定导管是否在气管内?!
11、尽管是在明视下拔出导管，为确保满有把握，仍必须同时采取两种方法确定导管是否在气管内：
（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；
（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀分歧，而上腹部无气过水声.
（六）确定后妥当固定导管
12、确定导管在气管内当前再进行固定，顺序为先内再外而固定：
（1）内固定——往套囊内充气5~10ml摆布，具体充气量可观察吝啬囊的张力；
（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开环绕纠缠一圈后，再将两者捆绑在一路.请求牢固美观. （七）坚持呼吸道疏通
13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终坚持人工气道疏通；吸痰和湿化的方法要精确，留意无菌操纵.
14、最初连接好人工正压通气安装，主意先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊按捺掉病人自立呼吸，并调节好呼吸机参数试运转无误当前，再过渡到人工呼吸机进行机械通气 （八）特别提示
1、气管插管请求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包含插管前的物品筹办）.如果是介入角逐或操纵考核，须要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予响应的分值（如0.2分）加分或减分.
2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次测验考试；以避免因插管时间过长，形成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿.第二次插管则从头开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响.
3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装腔作势地去作，这是为了对病人负责.如果是考试时，本人发觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，本人没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气安装，则不成能给第二次插管机会，因为此时病人曾经被你“吹”死了！
（九）操 作流 程 图
去枕平卧 托双下颌 有心跳时
体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥
呵护口唇牙齿 居中缓慢拔出 沿中线缓慢上翘 进入口腔 ---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥ （第一标记）
防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔扭转导管
会 厌---------——----—﹥流露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥ （第二标记）
过声门裂6cm 确认在气管内
拔出导管-----------———﹥深度插到位—— ------—﹥固定导管
八、拔管指征及留意事项
1、自立呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，离开吸氧后无缺氧景象.
2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析坚持正常.
3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等. 4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操纵每次不超出10秒；
5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后坚持负压边吸边拨，一同拨出；
6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，轮回波动后方可离开.
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