单 位 姓 名 现任专业 技术职务 评审学科 （专业） 拟 评 审 任职资格
填表时间： 年 月 日 江苏省职称工作领导小组办公室制
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填 表 说 明
1、本表供评审各级专业技术职务任职资格使用（高级一式四份，中、初级一式三份）。表的1－5页由被评审者填写，并须由单位组织人事和业务（技术）部门进行审核。
2、填表内容应具体、真实、具有代表性，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页。
3、本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要端正、清楚。
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基本情况
姓 名 出生地 职 别 性别 民族 （从读高学校填起） 学校 学习专业 学制 社会兼职情况 奖惩情况 学历 学位 毕（肄、结）业年月 拟评审 任职资格 出生年月 参 加 工作年月 党政职务 职务(岗位)工资 身体状况 政治面貌 聘任时间 现任专业 技术职务 专业技术职务任职资 格何时何评委会评审 现从事专业技术工作 及 年 限 学历情况 注：“职别”指干部或工人；毕（肄、结）业情况应在栏目中注明
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国内外培训、进修或考察情况
起 止 时 间 专 业 或 主 要 内 容 学 习 地 点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩和继续教育情况
时 间 组织单位 科 目 成 绩 合格证号 注：限填人事部和省职称部门组织的资格（水平）及外语、计算机、不具备规定学历的考试、考
核。
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工作经历
起止时间 单位组织人事部门对1－3页填写内容审核意见：
审核人签字：
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在何单位何部门何岗位工作 任何职 任现职前主要专业技术工作业绩登记
起 止 时 间 专 业 技 术 工 作 项 目、课 题 名 称 获 奖 励、专 利 及 效 益 情 况 本人起何作用 任现职后主要专业技术工作业绩登记
起 止 时 间 专 业 技 术 工 作 项 目、课 题 名 称 获 奖 励、专 利 及 效 益 情 况 本人起何作用 注：“任现职前（后）”指本人被聘任现专业技术职务前（后）；“本人起何作用”分为主持、参加、
独立承担。
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任职前的著作、论文及重要技术报告登记
日期 名称及内容提要 出版、登载及获奖或在学术会议交流情况 合（独）著、译
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日期 名称及内容提要 出版、登载及获奖或在学术会议交流情况 合（独）著、译 单位业务（技术）部门对4－5页填写内容审核意见：
审核人签字：
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本人任现职以来工作总结 （包括本人政治思想表现、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） 8
本人签名： 年 月 日
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推 荐、审 核 意 见
群民 众意 意测 见验 参加人数 同意人数 不同意人数 弃权人数 群众评议召集人签名： 年 月 日 单位盖章 年 月 日 市 厅 （局） 职 称 部 门 审 核 意 盖 章 负责人签字： 盖 章 见 年 月 日 年 月 日 10
任 现 职 以 来 履 行 岗 位 单职 位责 推情 荐况 意、 见 业 务 水 平 及 推 荐 理 由 等 县 、 区 职 称 部 门 或 市 主管部门推荐意见
评 审、审 批 意 见
应到从数 评 审 委 员 会 推 荐 意 见 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 学科组长签字： 年 月 日 应到 实到 赞成 反对 弃权 从数 人数 票 票 票 评 专 审经评议，该同志 具备 专业（学科） 业 组学 意 专业技术职务任职资格。 科 见 学科组长签字： 年 月 日 应到 实到 赞成 反对 弃权 从数 人数 票 票 票 评 评经评审，该同志 具备 专业（学科） 审 审委 专业技术职务任职资格。聘任时间自 年 月
意员 见 日起。 会 通知文号：南农大校人字（ ） 号。 评委会主任签字： （盖章） 年 月 日 省主 市管 县部 或门 相审 应批 职意 称 见 备 注 注：1、“评审委员会推荐意见”栏中的评审委员会是指被评审对象所申报专业技术
职务的下一级评审委员会。此栏只用于原无职称或越级晋升人员。 2、“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
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