地方医保调研报告

地方医保调研报告

随着社会保障体系的逐步完善，医疗保险制度也在不断的改革，目前几乎人人享有医保。但是看病难看病贵的现象依然存在，甚至与以前相比有过之而无不及，患者困难的一幕不断在我眼前闪现，他们的眼泪不断触动着我的心弦，看着那些耽误了治疗，病情的加重，为了治病而倾家荡产，为了一张床位一个月一个月的等待，我的心中总是隐隐作痛。

一、当前医保存在的问题

（一）、基金管理透明度有点不够。医保基金管理也是目前中国社会不透明的一个领域。每年收了多少，用了多少，怎么用的，沉淀多少？使用和沉淀的依据是什么？外界很难知道，这样也失去了让参保职工参与医保发展、广开言路的这样一个平台。

（二）、制度间、区域间衔接不够。不同人群医疗保险政策不统一，政府补助标准和个人缴费标准不统一，不能相互衔接，待遇差距大。许多重病患者转到北京、上海看病，他们要排很久的队，甚至租房在那里等，为了一个床位要等一个月，耽误了治疗也加重了病人的经济负担，可谓雪上加霜，许多病人倾家荡产。

（三）、管理体制具有弊端性。医疗保险的经办具有垄断性特征，医院缺乏与医保之间的平等对话权，医保经办机构操作方式比较粗放一点，在资金审核和支付上随意性较大，往往以简单定额的方式对医院发生的费用进行管理，导致医院与医保之间的利益博弈，有的医院的医生通过不遵守用药原则直接用昂贵药品，频繁使用大型诊疗设备，增加化验项目等方式，把费用转嫁到患者身上。如胃癌患者唐

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世丹，在北京中科院肿瘤医院治疗，共花费91805.62元，其中放疗费58120元，CT费、螺旋CT费、数字化摄影等检查费共2155元，化验费2256元。患者李庆伦，冠心病，在徐州二院治疗，医疗总费用10344.11元，其中化验费3879.5元。仅血栓弹力实验图分项共56次，1120元；乙型肝炎抗原抗体测定230元。另外，病人的费用清单里化验项目繁多，有一些化验项目到底要不要做、是否真的给病人做了，但病人并不知情也不懂，这也是导致医疗费用增长的一个因素。

二、解决当前医保问题的对策与建议

（一）、建立健全监管制度。医院医保办是抑制医疗费用增长的监管者，如何提高医疗服务质量、降低医疗成本是医疗保险机构和医院共同面临的挑战。医保办工作人员要主动参与医疗行为，定期抽查临床科室，加强环节管理，健全和完善考核机制;督促科室做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费；实时监管科室医保指标，对高费用科室重点跟踪;对每月住院的医保患者进行动态监控，建立医保每月1次的质量分析制度，针对存在的问题进行归纳分析，做到早发现、早解决，防止问题严重化。

（二）、严密监管医院医疗费用。医保是一项惠及全民的民生工程，医保办要增强担当重任的勇气和责任感，探寻医、保、患三方落实医保的共同点和根本点。医保办要加强动态监控管理，医院要科学设置医院的医保办公室，制定合理的医保工作流程，合理配备医保工作人员。在出台新政策前，政府医保经办机构应听取医院医保办的意见，尽可能地减少医院的压力是缓和医、保、患三者矛盾的有效措施。

（三）、充分发挥医、患、保三方的桥梁作用。

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1、加强医保办内部管理。加强医保办内部的沟通，统一思想，达成共识，集中学习、研讨医保政策，反馈工作中发现的问题，探讨解决问题的正确方法。平时遇有疑难问题，必须及时请示，不得擅自做主，避免政策理解和贯彻落实上的失误。

2、加强与临床科室的沟通。增进医保管理者与被管理者之间的了解和理解，提高临床科室执行医保政策的自觉性。在要求临床医务人员规范医疗行为、严格执行医保政策的同时，尽量为临床减少麻烦和困难。在政策宣传、日常审核病历、检查督导工作中处处为临床着想，遇到问题要亲临病房或门诊，到医生身边，现场办公、现场解决问题，用真诚和实际行动取得医生的信任和理解。

3、加强与患者的沟通。医保办工作人员要树立“参保患者至上”的理念。在为参保患者服务的过程中，千方百计为他们提供满意服务。当参保患者在就医过程中遇到麻烦和困难时，医保办要及时为他们排忧解难。遇到没有十分把握、当场难以解答的问题，记录下对方的姓名、联系方式，事后主动予以答复。

（四）、加强与医院领导的沟通。提升医保办在医院的地位和待遇，调动医保工作人员的积极性。医院医保工作人员自身的素质、能力和水平提高后，医保管理的成效也就必然显示出来。

作为医疗保险经办机构的工作人员，我们应该推动这一种建设的进程，达到改革的终极目标。从而，真正增加公民的福利与待遇，推动社会的进步。地方医保调研报告

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