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严重精神障碍患者管理工作计划
为落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服 务项目要求，确保我街道严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步 建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据《重 性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术 指导方案》等相关规定，结合实际，制定本计划。
一、目标（一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。
（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障碍患 者系统治疗的认识。
二，（一）围：全社区围实施。 （二）实施容
1、 培训：按照实施方案和技术规要求，做好宣传。并做好入户访视 工
作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险 性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报 上级精神病防治专业机构。
2、 收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。 3、 病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患 者
在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断 的患者建立健康档案。建档登记的容包括患者及监护人和联系方式等 基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情 况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知 力、社会功
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能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
4、 定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访 的
主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督 导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应 处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础 上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶 化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。
5、 患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象 行
为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关 报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指 定的精神卫生医疗机构明确诊断。
6、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能 康
复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行 交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会 对精神疾病的歧视和误解。
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0-6岁儿童健康管理服务工作计划
一、 工作目标
积极开展0—6岁儿童健康管理服务工作，使新生儿访视率达到
95%以上，儿童健康管理率达到96%以上，儿童系统管理率达到90%
以上。
二、 具体措施
1. 组织领导：成立儿童健康管理服务工作领导小组，负责从新生 儿
家庭访视到新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健 康管理等工作的策划、协调及执行。
2. 具体容：
（1）新生儿家庭访视：新生儿出院后1周，由妇产科医务人员 到
新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种 情况。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、 脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长， 进行体格检查，同时建立《0〜6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具 体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。 如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补 种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条 件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺 陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。
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（2） 新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院 接
种乙肝疫苗第二针，由儿检专员于儿检室对其进行随访。重点询问 和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、 身长测量、体格检查和发育评估，并做好相关记录。
（3） 婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在我院儿检室进行,
由儿检专员负责，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时, 共
8次。包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情 况，
进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、 辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常 见疾病防治等健康指导。并做好相应的记录。在每次进行预防接种前 均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（4） 学龄前儿童健康管理：为4〜6岁儿童每年提供一次健康管
理服务。健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。服务容包括询问上 次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发 育和心理行为发育评估，视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、 意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。并做好相关体检记录。在 每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫 苗接种。
（5） 健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、 佝
偻病等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口 腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、齬齿、视力低常或听力异 常儿童应及时转诊。
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孕产妇健康管理实施方案
一、 目标
通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇提供安全、有 效、规、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围 产儿死亡率。具体目标是年度辖区： （一） 早孕建册率290%： （二） 产前健康管理率$90%； （三） 产后访视率$90%。 二、 服务对象辖区所有孕产妇 三、 服务容
（一）孕13周前为其建立《孕产妇保健手册》，进行第1次孕早期随 访。
1. 孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态、精神等,
并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血 型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测 等实验室检查。
2. 开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避免致 畸
因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣 传告知。
3•根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险 因
素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医 疗保健机构，并在2周随访转诊结果。
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（二） 对16〜20周、21〜24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康 状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1. 孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、
实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做 产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2. 对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和 营
养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告 知。
3. 开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实 孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分 娩。 4. 对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急 征
象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三） 孕28-36周、37〜40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在 有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1 •询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发 症
和合并症的表现特征。
2. 测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常规和 尿
常规。
3. 复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小与孕 周
是否相符。
4. 对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
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（四） 产后访视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的信息 后，应于一周到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理，加强母 乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1. 通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血 和
恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2. 对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题 的
产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3. 发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复 者
以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4. 通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。
（五） 产后42天健康检查。
1. 为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检
查。
2. 通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对 产
妇康复情况进行评估。
3. 对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月 等
方面的指导。 四、服务要求
（一） 开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。 （二） 从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取得相
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应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三） 按照国家有关孕产妇保健工作规的要求进行孕产妇健康管理工 作。
（四） 加强与村（居）委会、计生等相关部门的联系，掌握辖区孕产 妇人口信息。
（五） 加强宣传，告知服务容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提 高早孕建册率。
（六） 将每次随访服务的信息及检査结果准确、完整地记录在《孕产 妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七） 积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产 后康复等），开展孕期、产祷期、哺乳期保健服务。
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老年人健康管理工作计划
响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实 施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤 害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据 《国家公共卫生服务规》制定我社区乡老年人健康管理实施细则。
服务对象：全社区12个行政居委的65岁以上的老年人。 服务容；为社区12个行政居委的65岁以上的老年人每年进行一 次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目依照《国家基 本公共卫生服务规》进行，并尽可能增加一些必要的项目，具体步骤 如下：
① 社区服务中心组织对各居委的老年人每年一次的健康体检，体 检前先由各居委村医生通知各家需要体检的人员，可以到社区服务中 心进行体检，也可以到居委卫生室进行体检。
② 老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。 ③ 体检的容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。 ④ 健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病 常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前 用药情况。
⑤ 体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋 巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉 搏。 辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿 常规、B超、心电图、X光片。
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⑥ 告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。
O对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢 病管理
O对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访
O对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖 尿病危害的健康教育 主要工作目标：
1掌握全乡65岁以上老年人的花名表及数据，规管理率$50
%、体检率$50%；
2健康体检表完成率$95%。
花园街道社区服务中心公共卫生科
2019年1月20日
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老年人健康管理档案管理制度
一、居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的 规记求。由本街道卫生院、居委卫生室通过开展基本公共卫生服务为 居民建立，并根据服务提供情况做相应记录。
二、居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。健康档案要求定期 整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案, 每月进行一次更新、增补容及档案分析，对辖区生状况进行全面评估, 并总结报告保存。
三、健档案统一存放于街道卫生院，要做到一人一档一个编号.一户 一袋、一村一柜进行保管，确定专人管理。建立档案盒序号，确定编 号后不能随便更改，建立档案盒标识，根据分类人群颜色标识在档案 盒脊部用彩色笔标注相应颜色，以区分该居民所属重点人群类别及死 亡、失访情况。
四、建立纸质档案后，及时完善健康档案电子台账，为居民健康档案 电子台账建立、更新后需做好备份，以确保电子台账可供随时查阅。 五、依据《国家基本公共卫生服务技术規（2013版）》要求，村医及 卫生院专管人员对每份健康档案的封面、基木信息、体检表、辅助检 查（血常规、尿常規、血脂、血糖、肝功肾功、心电图、B超）、健 康指导单、评估表记录容进行查缺补.逻辑性检查，以提髙档案质量。
六、责任医生是辖区居民健档案建档的第一责任人。对填写健康档案 的责任医生应进行培训。按统一的规来描述记录，容要真实可靠：符 合逻，
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不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹 清晰，格式规统一。
七、对在乡村居家养老为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护 理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。对有高危行为的老 人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。对患有慢性病的老年人 进行健康管理和饮食、运动、用药、合理就医指导。
1、 设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作、建立网络， 制
定工作计划。
2、 对辖区老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健 康
档案。
3、 对辖区65岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，容包括中
医体质辨识和中医药保健指导。
4、 老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日 常
诊疗相结合。
5、 开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的 设
备和条件。有条件的单位应利用信息化手段开展老年人中医药健康 管理服务。
6、 开展老年人中医体质辨识工作的人员应当接受老年人中医药知识 和
技能培训。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别 执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述 服务的其他类别医师（含乡村医生）。
老年人中医药健康管理制度
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7、 开展中医药健康管理服务的医疗机构要加强与村（居）委会、派 出
所等相关部门的联系，及时掌握辖区老年人口信息变化。
1、 设专（兼）职人员负责老年人查体工作。 2、 制定年度工作计划，年终时写出总结。 3、 每年至少进行一次老年人健康体检工作
4、 开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、
慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况
5、 检查容：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检査（血常
规、尿常规、肝功、肾功、血糖血脂和心电图）、健康指导。
6、 告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居 民
健康档案，并及时更新居民电子健康档案容，以保证健康档案的动 态化管理。对发现已确诊高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应管 理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复査；告知居民下 次健康检査时间。
7、 老年人管理工作要定期上报。
1. 设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2. 对辖区老年人的基本情况和健康状况，进行调查登记、建立健康 档
案。
3. 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医 疗
护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4. 对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动合理用药、合理 就
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医指导。
5. 对于髙危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。
6. 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、 常
见伤害预防、自救和他救等指导。
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老年人健康管理制度
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