(2019.4.1)
一、选择题（30分）
1、引起产后出血最常见的原因是（ ） A、产道裂伤 B、胎盘剥离不全 C、宫缩乏力 D、胎盘植入 E、滞产
2、产后出血的定义正确的是( )
A、胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量≥400ml B、胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量≥500ml C、胎儿娩出12h内，阴道分娩者出血量≥400ml D、胎儿娩出12h内，阴道分娩者出血量≥500ml E、胎儿娩出12h内，剖宫产分娩者出血量≥1000ml
3、一孕妇非孕期体质量50kg，该孕妇妊娠末期总血容量大约为（ ） A、4900ml-5000ml B、4000ml-4500ml C、3900ml-4000ml D、5900ml-6000ml E、3500ml-3900ml
4、常用估计产后出血量的方法有（ ） A、称重法或容积法 B、休克指数法 C、血红蛋白测定
D、监测生命体征、尿量和精神状态 E、监测体温法
5、下列哪种情况不是先兆子宫破裂的症状体征（ ） A、子宫下段有压痛 B、两侧圆韧带极度紧张 C、血尿
D、产妇阵痛难忍 E、阴道流血
6、一产妇，阴道分娩后12小时测心率120次/分，血压90/52mmHg，您估计该产妇产后出血量约为（ ） A、500-1000ml B、1000ml-1500ml C、1500ml-2000ml D、2500ml-3000ml E、3500ml-4000ml
7、一产妇产前血常规WBC6.8×109/L HGB130g/L，阴道分娩后6小时复查血常规WBC10.2
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×109/L HGB110g/L，您估计该产妇产后出血量约为（ ） A、500ml-800ml B、800ml-1000ml0 C、1000ml-1200ml D、1200ml-1500ml E、1500ml-2000ml 8、一产妇经阴道分娩后6小时复查HGB62g/L，欲使该患者HGB达到80g/L,应给该产妇输注同型红细胞悬液至少为（ ） A、1.5U B、2.U C、3U D、4U E、5U
9、一产妇，阴道分娩后8小时测心率100次/分，血压116/73mmHg，您估计该产妇产后出血量约为（ ） A、500-1000ml B、1000ml-1500ml C、1500ml-2000ml D、2500ml-3000ml E、＜500ml
10、一产妇，阴道分娩后4小时测心率126次/分，血压83/42mmHg，您估计该产妇产后出血量约为其总血容量的（ ） A、15% B、20% C、30% D、40% E、50%
11、有利于预防产后出血的措施有（ ） A、预防性使用止血剂 B、加强产前保健 C、预防性使用宫缩剂
D、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 E、预防性使用麦角新碱
12、某产妇胎盘娩出后持续阴道流血多时,色暗红,有凝血块,可能出血原因是( ) A、软产道损伤 B、DIC
C、子宫胎盘卒中 D、子宫收缩乏力
13、产后出血的一般处理包括（ ） A、按流程进行求助和沟通 B、建立两条可靠的静脉通道 C、通知血库和检验科做好准备
D、进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等） E、交叉配血
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14、不属于晚期产后出血的原因是（ ） A、胎盘胎膜残留
B、继发性子宫收缩乏力 C、胎盘附着面复旧不全 D、胎盘附着面血栓脱落
E、剖宫产后子宫切口感染或裂开
15、晚期产后出血多发生于产后（ ） A、24小时至48小时 B、72小时内 C、1-2周内 D、4周内 E、6周内
二、填空题（15分） 1、产后出血的病因可分为 。 2、重症产后出血情况包括 。 3、根据子宫破裂的原因，可分为___________和__________两类。
三、名词解释（10分）
1、胎盘植入
2、活跃期延长及活跃期停滞
以下为医师必答题
四、问答题（20分）：
1、简述产后出血的治疗原则及主要处理措施。
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2、简述剖宫产医学指征 .
五、病案分析（25分）
王某，22岁，孕1产1。“孕9+月产后大流血8小时”于今7AM急诊入院。曾于孕6+ 月时发生一次无痛性阴道流血，量较多，未治疗自行好转止血。昨7AM临产，11AM于当地卫生院自然分娩一3500g男婴，15分钟后胎盘自然娩出，检查胎盘有部分缺损，继而出现解小便样大出血，并昏倒一次，约2分钟后自行苏醒。当地予输液及注射催产素后转送我院。查体:BP90/60mmHg，P120次/分，R22次分，宫缩好，流血不多，宫底脐上２指。急查血象：Hb62g/L、WBC14×10^9/L、N0.87%。 依据以上病案，请回答下列问题： 1、该病主要诊断及最可能的原因是什么？
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2、为明确诊断需做何检查及可能结果如何？
3、简要说明该病人在我院的处理流程及进一步处理措施。
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答案：
一、选择题
1C 2B 3A 4ABCD 5B 6B 7B 8D 9E 10C 11BCD 12D 13ABCDE 14B 15C 二、填空题
1、宫缩乏力、软产道损伤、凝血功能异常和胎盘因素
2、24h出血量超过全身总血容量、出血速度＞150ml/min、3小时内出血量超过总血容量的50%
3、自然破裂、损伤性破裂 三、名词解释：
1、胎盘植入：是指胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，是导致产后出血的原因之一。主要是因为多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。可分为部分性胎盘植入和完全性胎盘植入。
2、活跃期延长：初产妇活跃期超过8h称活跃期延长。
活跃期停滞：进入活跃期后，宫颈口不再扩张达4h以上，称活跃期停滞。 五、简答题
1、产后出血的治疗原则和主要处理措施
答：产后出血的处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
主要处理措施：
⑴子宫收缩乏力：①加强子宫收缩，主要方法有按摩子宫；②应用促子宫收缩药物，如缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等；③压迫法，主要用于出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下，包括双手压迫法和宫腔纱条填塞法；④手术止血：结扎子宫动脉或髂内动脉，髂内动脉或子宫动脉栓塞和切除子宫。
⑵胎盘滞留：行阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。
⑶软产道损伤：应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。 ⑷凝血功能障碍：尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。 ⑸出血性休克处理：估计出血量，针对出血原因行止血治疗，建立有效静脉通道，另外给氧，纠正酸中毒，升压，应用糖皮质激素，改善心肾功能等治疗。 2、剖宫产医学指征
1）胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
2）头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
3）瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。 4）胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。 5）前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6）双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
7）脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
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8）胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。
9）孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10）妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。 11）产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。 12）外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。
13）生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。
14）妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 五、病例分析
诊断：产后出血，主要考虑是胎盘因素（胎盘残留、胎盘植入）引起的产后出血。
进一步的诊断可行B超检查，发现宫腔及肌层有强回声区；抽血查β-HCG，该值仍处于一个高值。 处理：立即行阴道及宫腔检查，同时建立有效的静脉输液通道纠正失血性休克，纠正酸中毒，改善心脏功能，预防感染等治疗，患者一般情况好转后行钳刮或刮宫术，若残留组织较多可先服用米菲司酮、肌注MTX后再行钳刮术；估计一次不能刮干净，可分次进行；若钳刮或刮宫术中出血多，止血困难可切除子宫。
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第十一部分 产后出血 产褥感染 1 是非题
1．宫缩乏力的出血特点是胎盘剥离延缓、剥离时因宫缩乏力使子宫出血不止，用宫缩剂止血效果好；软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后，间歇性出血，用宫缩剂有效。
2．有子宫手术疤痕者易发生子宫破裂，临产后住院分娩，可严密观察下经阴道分娩。 二．填空题
1．产后出血的病因可分为_____________、_____________、_____________及
_____________。
2．产后正常子宫收缩所具有的特点是______________、___________、 __________。
3．产褥感染来源有_____________及_____________，以前者的感染更重要 4．产后出血的原因有______________、___________、__________、______________。 5．根据子宫破裂的原因，可分为___________和__________两类。 三．名词解释 1．产后出血 2．产褥病率： 3．产褥感染： 4．胎盘植入 四．选择题
1．下列哪种情况不是先兆子宫破裂的症状体征：
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A．子宫下段有压痛 B.两侧圆韧带极度紧张 C.血尿 D.产妇阵痛难忍 E.阴道流血 2.关于子宫破裂,下列哪项错误:
A.多发生于经产妇,特别多发生于多产妇 B.有时发生于妊娠期 C.有时破裂前无剧烈腹痛 E.胎儿进入腹腔后宫缩继续存在
3.经产妇顺产20分钟胎盘完整娩出,产后断续少量阴道流血3小时后感头昏,心中不适,打哈欠,检查:面色苍白,血压74/50mmHg,P120次/分,细,宫底脐上4横指,有压痛,阴道少量淡红色血水,可能诊断是:
A.产后循环衰竭 B.产道裂伤所致休克 C.隐性产后出血并休克 D.子宫破裂 E.凝血机制异常所致休克 3.为预防长后出血,下列哪项正确:
A.双胎妊娠于第一个娩出后5分钟,立即人工破膜设法娩出第二个 B.对有产后出血史者,宫口开全后,娩出胎儿前,穴位注射催产素1单位 C.凡有产后出血史者,于胎儿娩出后立即人工破膜,剥离胎盘 D.胎头娩出后,宜在宫缩间歇期协助胎儿前、后肩及躯干娩出
4.某产妇胎盘娩出后持续阴道流血多时,色暗红,有凝血块,可能出血原因是: A.软产道损伤 B.DIC C.子宫胎盘卒中 D.子宫收缩乏力 E.胎盘粘连 五．问答题
1．试述子宫破裂的临床表现及处理。 2．产褥感染的病理及临床表现。
3．产后出血的治疗原则及主要处理措施。 4．请写出4种引起产妇死亡的常见产科并发症。 六．病案分析
1．王X,22岁,孕1产1,孕9+月产后大流血8+小时,于今7AM急诊入院,孕6+ 月时发生一次无痛性阴道流血,量较多,未治疗自行好转止血.昨7AM临产,11AM在当地医院自然分娩一3500g男婴,15’后胎盘自然娩出,检查胎盘有部分缺损,继而为解小便样大出血,并昏倒一次,约2分钟后自行苏醒,经输液及注射催产素于下午3时50分送来急诊.查:BP90/60 mmHg,P120次/分,R20次分,宫缩好,流血不多,宫底脐上2指,输液输血治疗,7PM转入病房。查血象：Hb40g/L,WBC14×
109,N0.87,L0.13
请回答下列问题：
1 诊断及最可能的出血原因是什么？
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2 如何进一步诊断及处理？ 答案
一、是非题：
1、错 2、对
二、填空题：
1、宫缩乏力、软产道损伤、凝血功能异常和胎盘因素
2、节律性、对称性、极性、缩复作用 3、内源性、外源性
4、宫缩乏力、软产道损伤、凝血功能异常和胎盘因素 5、自然破裂、损伤性破裂 三、名词解释：
1、产后出血：是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,是分娩期严重的并
发症，主要原因包括：宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍和软产道损伤。 2、产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测体温4次，有2次≥38℃，造成产褥感染病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染和血栓静脉炎等。
3、产褥感染：是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，病原体包括厌氧菌、需氧菌、真菌、支原体和衣原体等，以厌氧菌为主。根据感染途径分为内源性和外源性感染。
4、胎盘植入：是指胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，是导致产后出血的原因之一。主要是因为多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。可分为部分性胎盘植入和完全性胎盘植入。 四、选择题
1、B 2、A 3、A 4、D 五、问答题
1 子宫破裂的临床表现及处理
答：子宫破裂分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
先兆子宫破裂的临床表现主要为子宫病理性缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现，另外产妇可表现为烦躁不安，少量阴道流血，排尿困难等。疑为先兆子宫破裂时，应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100mg，或静脉全麻），立即行剖宫产。
子宫破裂又分为不完全性破裂和完全性破裂，不完全性子破裂表现为腹痛、血尿、子宫压痛（以破裂部位压痛明显）、腹部包块和胎心的改变。完全性破裂表现为
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下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止或消失，此时疼痛减轻。随后出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体症。体查全腹压痛、反跳痛，腹壁下可扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失，阴道检查发现有新鲜流血，胎先露部升高，宫口缩小。诊断子宫破裂后应立即输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。 2、产褥感染的病理和临床表现
答：①急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。会阴裂伤或会阴后侧切开伤口感染时，会阴部可出现听筒，常不能取坐位，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道列上及挫伤感染表现为黏膜充血、坏死，脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向身部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。 ②急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，进入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。由于子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，则子宫复归不良，腹部有压痛，尤其是宫底部。表现为高热、头痛、白细胞增高等症状。
③急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血运达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管，形成输卵管炎。产妇表现为寒战、高热、腹胀、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。患者白细胞持续升高，中性粒细胞明显增多，核左移。
④急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。续而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹有明显的压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。
⑤血栓静脉炎 盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧性细菌为常见病原体。病变单侧居多，产后1-2周多见，表现为寒战、高热
，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻3，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
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⑥脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。病原体大量进入血循环并繁殖形成摆血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。 3、产后出血的治疗原则和主要处理措施
答：产后出血的处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。 主要处理措施：
⑴子宫收缩乏力：①加强子宫收缩，主要方法有按摩子宫；②应用促子宫收缩药物，如缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等；③压迫法，主要用于出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下，包括双手压迫法和宫腔纱条填塞法；④手术止血：结扎子宫动脉或髂内动脉，髂内动脉或子宫动脉栓塞和切除子宫。 ⑵胎盘滞留：行阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。 ⑶软产道损伤：应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。
⑷凝血功能障碍：尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。
⑸出血性休克处理：估计出血量，针对出血原因行止血治疗，建立有效静脉通道，另外给氧，纠正酸中毒，升压，应用糖皮质激素，改善心肾功能等治疗。 4、导致产妇死亡的四大并发症为：产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病及子痫。
六、诊断：产后出血，主要考虑是胎盘因素（胎盘残留、胎盘植入）引起的产后出血。
进一步的诊断可行B超检查，发现宫腔及肌层有强回声区；抽血查β-HCG，该值仍处于一个高值。
处理：立即行阴道及宫腔检查，同时建立有效的静脉输液通道纠正失血性休克，纠正酸中毒，改善心脏功能，预防感染等治疗，患者一般情况好转后行钳刮或刮宫术，若残留组织较多可先服用米菲司酮、肌注MTX后再行钳刮术；估计一次不能刮干净，可分次进行；若钳刮或刮宫术中出血多，止血困难可切除子宫。
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