中国农业大学2014年农村学生单独招生项目考生申请表

（本表由考生本人通过网络在线填写后打印签字盖章） 姓 名 出生年月 身份证号 中学所在县 所在班级 文化水平 高中期末考试成绩 学期 年级排名 高二(上) / 高二(下) / 学考档案号 高三(上) / 职业状况 性 别 民 族 本人手机 所在省 班主任手机 电子照片 政治面貌 中学名称 班主任 家庭户口所在地 父母情况 父亲 母亲 姓 名 年收入（元） 联系电话 高中学业水平考试情况（非常重要） 科目 等级 分数 担任班干部及曾获奖励情况 报考我校1、 专业意向 3、 语文 数学 外语 物理 化学 生物 历史 地理 政治 中学审核盖章 2、 4、 本人为理科应届考生，符合普通高校统一考试招生报名条件，高中阶段具有在县及县以下中学连续三年学籍并实际就读，具有农村户籍且家庭在农村，预计高考成绩可达到你校普通专业调档分数线下30分以内。本人承诺以上表格个人承诺 是本着诚实、严谨的态度进行填写的，如有与事实不符，一切后果自己承担。 本人签字： 20 年 月 日 注：请4月7日前将此表与4个附表及其他相关材料通过EMS寄回我校。邮寄地址：北京市海淀区清华东

路17号中国农业大学招生办，邮政编码：100083，联系电话：(010) 62737682

附件1

中国农业大学2014年农村学生单独招生项目中学推荐表

（本表由中学负责填写） 中学名称 所在省 联系人 传真 通讯地址 地市 职务 是否示 范中学 所在县 联系电话 E-mail 邮编 手机号 近三年本校理工类毕业生高考成绩信息 年份 毕业生数 一本线上人数 2013年 2012年 2011年 被推荐学生高中阶段学习经历 学生姓名 起止时间 身份证号 就读中学及班级 班主任 推荐选拔方式 推荐意见 我校是符合贵校《中国农业大学2014年农村学生单独招生项目招生简章》要求的县及县以下中学，该同学为我校2014届理科应届毕业生，符合普通高校统一考试招生报名条件，高中阶段具有在县及县以下中学连续三年学籍并实际就读，具有农村户籍且家庭在农村，预计高考成绩可达到中国农业大学普通专业调档分数线下30分内，我校同意推荐。 我校所提供的学生资料全部属实，且向你校推荐的人数不超过2名。该同学的推荐资格已经在全校公示，公示时间不少于10天。 校长签字： 年 月 日 （中学公章） 附件2

中国农业大学2014年农村学生单独招生项目

学生综合素质评价情况 （本表由中学负责填写）

中学 学生姓名 身份证号 （注：综合素质评价应从道德品质、公民素养、学习能力、交流与合作、运动与健康、审美与表现等方面如实记录学生在高中期间的表现，也可在本省综合素质评价手册内容的复印件上加盖公章） （中学公章） 年 月 日 附件3

中国农业大学2014年农村学生单独招生项目班主任推荐表

中学名称 班主任姓名 手机 推荐学生 身份证号 讲授科目 邮箱 教龄 任该生班主任时间 办公电话 （注：推荐人应为现任班主任，重点介绍该生平时表现，以及您印象比较深刻的事情） 班主任签字： 年 月 日 附件4

中国农业大学2014年农村学生单独招生项目

学生个人陈述

中学 姓名 身份证号 （注：请不要超过1000字，如手写请务必字迹清楚） 本人签字： 年 月 日 （可另附页）