ICU护理常规

ICU护理常规目录

1. 呼吸衰竭护理常规

2. 心功能衰竭护理常规

3. 急性肾功能衰竭护理常规

4. 急性心肌梗死护理常规

5. 急性重症胰腺炎护理常规

6. 多发伤护理常规

7. 急性中毒护理常规

8. 脑血管意外护理常规

9. 心跳呼吸骤停护理常规

10. 机械通气护理常规

11. 气管切开护理常规

12. 中暑护理常规

13. 症状护理常规

（1） 高热护理常规

（2） 昏迷护理常规

（3） 休克护理常规

（4） 抽搐护理常规

（5） 疼痛护理常规

（6） 镇静治疗护理常规

（7） 临终护理常规

呼吸衰竭护理常规

一、 定义：

呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压空气时，缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，氧分压低于60mmHg,二氧化碳分压高于50mmHg引起得一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。

二、并发症：

慢性呼衰常见的是慢性肺源性心脏病，右心衰竭

急性加重时可能合并消化道出血，休克和多脏器功能衰竭

三、护理要点

1. 绝对卧床休息，严密监测生命体征，尤其注意神志、呼吸及痰液的变化，遵医嘱记录24小时尿量或液体出入量；

2. 保持呼吸道通畅，协助翻身拍背以帮助其排痰，不能自行排痰者应及时吸痰；

3. 遵医嘱合理用氧，注意观察动脉血气分析结果，机械通气时按机械通气护理；

4. 按医嘱合理使用抗生素、呼吸兴奋剂、脱水剂、利尿剂等，并注意观察用药后反应，慎用镇静剂；

5. 饮食以高蛋白，高维生素有营养易消化为宜，少量多餐，不能自主进食者予鼻饲;

6. 加强基础护理和心理护理，预防压疮等。

心力衰竭护理常规

一、 定义：

心力衰竭是由各种病因引起的，心肌收缩力下降，心输出量不能满足机体代谢需要器官，组织灌流不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一种综合症。

二、并发症：心源性休克

三、护理要点：

1. 绝对卧床休息，严密监测生命体征，遵医嘱记录24小时尿量或液体出入量；

2. 保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧，机械通气者执行机械通气护理常规；

3. 遵医嘱准确使用扩血管、利尿、强心等药物治疗，并监测血电解质，肝肾功能及地高辛浓度等，如有异常及时汇报医生；

4. 严格控制输液量和输液滴速，必要时输液泵控制滴速；

5. 给予高维生素、高蛋白、低热量、少盐、少油、适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免过饱及刺激性食物，戒烟酒；

6. 保持大便通畅，必要时予缓泻剂；

7. 做好基础护理和心理护理，预防压疮等。

急性肾功能衰竭护理常规

一、 定义:

急性肾功能衰竭是由于各种原因引起的短期内肾功能急剧，进行性减退而出现的临床综合症。

二、并发症：

高血压脑病，急性左心衰竭，心律失常，心包炎，DIC，多脏器功能衰竭

三、护理要点

1. 绝对卧床休息，严密监测生命体征，水、电解质、酸碱平衡变化，遵医嘱记录24小时尿量或液体出入量；

2. 维持病人水平衡，按照“量出为入”的原则补充液体，按医嘱给予利尿剂，观察药物疗效及不良反应；

3. 水肿者翻身或搬动肢体时动作轻柔，以防皮肤擦伤。

4. 腹膜透析或血液透析治疗，按腹膜透析或血液透析护理常规。

5. 少尿期给低钾、高热量、高维生素、优质低蛋白饮食；多尿期根据病情逐渐增加蛋白质摄入量，及时补充钠盐和钾盐；恢复期可以给予高热量，高维生素易消化的饮食；

6. 加强基础护理和心理护理，严格执行无菌操作原则，防止感染。

7. 掌握急性肾衰预防措施：慎用氨基糖甙类抗生素，避免大剂量造影剂的X线检查，加强防护；避免接触重金属、工业毒物等。

急性心肌梗死护理常规

一、定义

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死，是冠心病的一种严重类型。临床表现有持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶谱增高以及心电图进行性改变。

二、并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等

三、护理要点：

1、绝对卧床休息，严密监测生命体征，尤其心律及心率变化，记录24小时尿量或液体出入量；

2、保持呼吸道通畅，机械通气者执行机械通气护理常规；

3、进行溶栓治疗者：注意仔细观察患者皮肤、黏膜、呕吐物、尿液等有无出血倾向；

4、准确及时用药，妥善管理血管活性药物的使用，疼痛者予镇痛、镇静治疗；

5、应用经皮主动脉球囊反搏者（IABP），维持穿刺置管通畅，IABP机处于正常工作状态，保持穿刺侧下肢伸展，观察足背动脉搏动，防下肢动脉栓塞。

6、保持大便通畅，嘱勿用力排便，必要时遵医嘱用缓泻剂；

7、遵医嘱予低热量、低脂、少产气流质或半流，少量多餐；

8、出现心律失常，心衰或心源性休克等执行相应护理；

9、加强基础护理、心理护理，预防压疮等

10、出院指导：健康教育，定期复查；活动适量，防寒保暖；限制钠盐，保持大便通畅；药物妥善放置；教会患者家属简单的家庭救护。

急性重症胰腺炎护理常规

一、定义

急性重症胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，后者往往比较严重。

二、并发症

休克、化脓性感染、消化道出血、败血症、糖尿病、多器官功能衰竭

三、护理要点

1、绝对卧床休息，可取屈膝侧卧位；

2、密切监测病情：体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、腹部体征、动态血象、电解质和血尿淀粉酶等指标；

3、严格禁食，抑制胰液分泌。腹痛明显者遵医嘱用止痛药，禁用吗啡止痛，可选择度

冷丁或解痉止痛剂654-2等止痛；

4、保持各管道通畅，妥善固定，准确记录引流液量、性质；

5、如行腹腔灌洗治疗，做好相应护理；

6、手术治疗者术后观察伤口有无及裂开，有外渗时，及时换药，并发胰瘘者，注意保护瘘口周围皮肤；

7、做好肠外营养及肠内营养的护理，防止代谢并发症和置管并发症的发生；

(1)第一阶段：完全胃肠外营养2~3周，以减少对胰腺分泌的刺激。

(2)第二阶段：肠内营养，采用经空肠造口或鼻肠管灌注要素饮食，一般3~4周。

8、症状缓解后可给予少量无脂低糖、低蛋白流质，逐渐过渡到低脂半流、软食；

9、做好基础护理及心理护理，预防并发症发生。

多发伤护理常规

一、定义：

多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继遭受严重损伤，其中至少有一处损伤可危及生命。

二、并发症：感染、重要动脉损伤、脊髓损伤、MODS等

三、护理要点：

1、严密监测生命体征，观察神志，瞳孔、肢体活动情况，记24小时尿量或液体出入量，及时发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、大出血及休克等致命情况；

2、保持呼吸道通畅，纠正和改善呼吸功能障碍，机械通气时执行相应护理常规；

3、建立多处静脉通路（至少有一路中心静脉置管），补充有效循环血量，积极抗休克治疗，科学合理安排补液；

4、及早控制出血，观察病情同时做好术前准备；

5、执行无菌操作，做好各项管道护理，防止感染；

6、加强脏器功能监测和保护，预防 多脏器功能障碍；

7、加强基础护理，预防压疮等。

8、安慰鼓励患者，做好心理护理。

有机磷中毒护理常规

一、 定义：

某些物质进入人体后，与机体的体液或器官、组织发生生物化学或生物物理作用，引起功能性或器质性病变，造成机体暂时性或永久性病理变化，使正常生理功能发生严重障碍者称为中毒。有机磷农药属脂溶性物质，可经消化道、呼吸道等黏膜及皮肤被机体所吸收。有机磷进入人体内，迅速与胆碱酯酶结合，形成稳定的磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱大量蓄积，从而引起一系列以乙酰胆碱为传导介质的交感和副交感

神经过度兴奋的临床表现

二、 并发症：中间型综合征、“反跳”

三、 护理要点

1、 立即终止毒物吸收，尽早彻底反复洗胃(强酸强碱中毒禁忌洗胃)，直至无色无味澄清为止；

2、 严密监测生命体征 及意识、瞳孔的变化，遵医嘱记录24小时尿量或液体出入量；

3、 保持呼吸道通畅，维持有效通气功能，呼吸衰竭者及时予机械通气并执行相应护理常规；

4、 严密观察病情变化及药物的疗效，观察“阿托品化”，防止阿托品过量，烦躁不安者遵医嘱适当镇静，防止坠床及意外拔管等不良事件发生；

5、 行血液灌流或血液透析等治疗者执行相应护理；

6、 遵医嘱留取血标本行血清胆碱酯酶（ACHE）测定，恢复期严密观察有无“反跳”

现象发生；

7、 加强基础护理和心理护理，防止压疮等；

急性脑出血护理常规

一、 定义

指各种疾病造成脑实质内出血统称为脑出血。

二、 并发症：

上消化道出血、脑疝、呼吸道感染

三、 护理要点

1、 绝对卧床休息，头部抬高15-30°。避免不必要搬动及检查,防治再出血 2、 严密监测生命体征、意识、瞳孔变化及肢体活动情况，观察有无脑疝先兆征象等。 3、 保持呼吸道通畅，机械通气者行机械通气护理常规。

4、 遵医嘱予脱水降颅压，消除脑水肿，控制液体输入量，维持水电解质平衡。 5、 遵医嘱予高蛋白、高维生素、高热量饮食，不能进食者予鼻饲。

6、 保持大便通畅，必要时予缓泻剂。 7、 高热、昏迷等执行相应护理。

8、 加强基础护理及心理护理，防止并发症。

心脏停搏护理常规

一、定义：

心脏骤停是指心脏停止跳动，心泵血功能丧失，临床上表现为患者很快出现呼吸停止、意识丧失、大动脉搏动消失、抽搐。

二、并发症：

胸骨骨折

三、护理要点：

1、心肺复苏的原则：立即进行，就地抢救，人工呼吸和胸外心脏按压同步进行；

2、心肺复苏术：开放气道（仰头抬颏法；托颌法），清除呼吸道分泌物、人工呼吸、胸外按压；

3、按压前要检查患者呼吸、咳嗽反射或对刺激的反应；

4、按压部位要准确：胸骨体中下1/3处；

5、用力要均匀、适度：按压胸骨下陷4~5cm，频率80~100次/min；

6、用纱布覆盖患者口部，吹气力量要适度，时间要短。院内抢救时立即予气管插管；

7、室颤者，行体外非同步电除颤；

8、建立静脉通路，准确应用血管活性药物、脱水剂、利尿剂及碱性药物等；

9、严密监测生命体征，据实书写抢救记录。

机 械 通 气 护 理 常 规

一、定义：

是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

二、并发症：

VAP、单肺通气、心律失常、气胸、过度通气（呼碱）、心输出量降低、消化道出血、氧中毒、气道阻塞、肺栓塞、呼吸机依赖

三、护理要点：

1、密切监测病人的生命体征、神志变化，记24小时尿量或液体出入量。如有异常，分析原因，并积极向医生报告采取相应的措施。

2 、呼吸机的监测使用

（1）密切观察机械的正常运转和各项指标。对呼吸机的各种报警， 应迅速查明原因及时排除， 否则会危及病人的生命。熟练掌握呼吸机各种功能和性能， 出现故障及时排查和处理。

（2）及时添加湿化罐内的灭菌注射用水并倾倒集水杯内的积水，保持集水杯在呼吸机管道的最低位置，妥善固定管道。

（3）备好简易呼吸器，呼吸机出现故障不能及时排除时，立即人机分离，用简易呼吸器维持通气并给氧。

3 、人工气道的护理

（1）人工气道的固定：用口导管保护套或胶布固定口插管，寸带固定气管切开套管，松紧度以能伸进一个手指为宜，每班记录人工气道的深度、固定情况。

（2）人工气道湿化: 保护呼吸道粘膜的功能， 要做到以下几个方面：

A、保证充足的液体入量： 每天的液体量保持在2500~3000ml ；

B、加热湿化器： 湿化器的温度控制在36~ 37℃；

C、雾化吸入： 雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水， 根据病情可加入化痰药或抗生素。

（3）吸痰：按机械通气吸痰流程操作。

（4）防止气压伤：气囊压力控在25mmHg以下为宜。没有条件测定气囊压时， 临床通常以注入气体刚能封闭气道， 听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般注气7~10ml。

4、感染的预防及护理

（1）口腔的护理：应用3%碳酸氢钠进行口腔冲洗，每日2次， 同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等，给予相应的处理。

（2）房间消毒：注意通风， 保持室内空气新鲜。每日紫外线循环风消毒3次，每次9 0分钟，用0.5%含氯制剂拖地， 每日2 次。

（3）呼吸机管道保持密闭，每周更换一次，有污染时及时更换。

（4）病情许可予床头抬高30-450，防止误吸

（5）严格执行无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

（6）遵医嘱准确留取痰培养标本，根据药敏试验合理使用抗生素。

5、心理护理

教会与医护人员交流的具体办法。插管后仔细观察病情， 减少由于语言障碍对一个问题反复表达而出现的烦躁心理。

气管切开护理常规

一、定义：

系切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

二、并发症：皮下气肿、气胸及纵膈气肿、出血、拔管困难、气管食管瘘

三、护理要点：

1、体位:保持颈部伸展位,保证气管套管在气管内的居中位置,防止套管移位，闭塞或脱出造成窒息，病情许可床头抬高30-45度；

2、妥善固定：套管带子的松紧以能容纳一指为宜，防止套管 脱出。注意观察有无出血、皮下气肿等并发症；

3、预防感染：定时进行空气清洁消毒；每日行气管切开护理2次，口腔护理2次；吸痰时动作轻柔，防止气管粘膜损伤；吸痰用物每日更换，注意无菌操作；遵医嘱行痰培养和药敏试验；

4、保持气道通畅 ：鼓励病人咳嗽，q2h翻身拍背；保持气道湿化（尤其在停止机械通气后，戴管期间）；按需吸痰

5、气道湿化方法：摄入足够液体；电热加温加湿器（机械通气时）；雾化吸入；气管内滴入湿化液；氧气雾化湿化加气切面罩法

6、预防误吸引发肺部感染：患者进食时予半卧位，防止误吸，必要时鼻饲。

中暑护理常规

一、定义：

中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。

二、并发症：

昏迷；低血压；心律失常、心力衰竭；代谢性酸中毒；肝衰竭合并肾衰竭

三、护理要点：

1、立即离开高温环境，将中暑患者置于空调室或通风处，室温20-25℃，在头部、颈部、腹股沟大动脉处放冰袋，同时用冰水或酒精擦全身，也可将患者头抬起，其余身体浸浴于4~10℃的冰水中。

2、药物降温：遵医嘱给予氯丙嗪25~50mg加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液滴注。

3、在物理降温和药物降温过程中，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变

化，肛温下降至38℃左右暂停降温，如患者进入昏迷、呼吸抑制、血压下降明显（收缩压低于80mmHg），停止降温，应用降温毯时执行降温毯操作流程。

4、对症处理：对抽搐、烦躁不安、肌肉痉挛者适当使用镇静药物。注意保持呼吸道通畅，供氧，防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

5、昏迷者可遵医嘱给予纳洛酮等药物，以降低应激反应，起到促醒作用。

高热护理常规

一、 定义：

当体温中枢兴奋或功能紊乱，或产热过多，散热过少，使体温超出正常范围，即为发热。当腋下温度超过39℃时称为高热，超过41℃为超高热，高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等为超高热现象。

二、 并发症：昏迷、抽搐、水、电解质酸碱平衡失调、心脏衰竭和肾衰竭等。

三、护理要点：

1． 绝对卧床休息，严密监测生命体征，尤其体温变化，必要时予动态体温监测；

2． 观察发热规律、特点及伴随症状。体温超过39℃者给予物理降温或遵医嘱药物降温。降温过程中应密切观察降温后体温的变化，以了解降温效果。不宜在短时间内降温过低，以防引起虚脱。尤其对年老体弱，心、肾疾病患者，应正确掌握退热药物剂量，密切观察用药后患者的反应，以防药物过量引起大汗、血压下降、四肢厥冷等虚脱或休克的

发生。应用降温毯降温时严格执行降温毯操作流程。

3． 遵医嘱予高热易消化流质、半流质软食，鼓励多饮水，不能自主进食者予鼻饲；

4． 保持大便通畅，必要时遵医嘱予缓泻剂。

5． 加强口腔护理。在晨起、餐后、睡前做好口腔护理，预防口腔感染，并使患者舒适。唇、舌以及口腔黏膜皴裂者，用凡士林或石腊 油涂口唇。

6． 保持病室安静，定时开窗通风。病室温湿度适宜，尽可能安置于空调病室，如无空调设备时，可采用室内放置冰块或用电扇通风等方法降低室温，但注意勿使患者受凉。

7． 安全护理：高热抽搐者用压舌板或开口器裹上纱布放在患者臼齿之间，以免咬破舌头。放置床栏，防止坠床等意外事件的发生。

8． 做好心理护理。

昏迷护理常规

一、 定义：

昏迷即意识完全丧失，是指由于各种原因导致的意识状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的受损严重的意识障碍，主要表现为对外界的各种刺激无反应，同时伴有运动、感觉、反射功能障碍及大小便失禁等。所有颅内局限性或弥散性病变或各种原因所致的代谢性脑病，在其病情发展到重要阶段，严重影响脑正常功能状态时，均可出现不同程度的意识障碍甚至昏迷。按昏迷程度分为浅昏迷和深昏迷。

二、 并发症：肺部感染、尿路感染、压疮、口腔感染。

三、 护理要点：

1、 严密监测生命体征，注意意识状态、瞳孔大小及对光反应，肢体活动情况；

2、 保持呼吸道通畅，病人宜取侧卧或半卧位，以免痰液和呕吐物吸入气管发生窒息，发现舌根后坠时，宜置入口咽通气管或用舌钳把舌拉出。定时叩击背部，及时吸痰，防止肺部感染。

3、 对呼吸困难发绀者，应及时吸氧，提高血氧饱和度，防止二氧化碳潴留加重呼吸性酸中毒。必要时行气管插管或气管切开术，机械通气者执行机械通气护理常规。

4、 加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，防止唇裂及发生口腔炎；加强皮肤护理，保持床单、清洁、平整无皱褶，防止局部受压，严防压疮发生。

5、 做好大、小便护理，保持大便通畅。必要时按医嘱予缓泻剂等

6、 做好眼睛护理，眼睑浮肿伴有分泌物时，宜时生理盐水擦净，然后滴入氯霉素眼药水或涂以金霉素眼膏，眼睑不能闭合者，宜戴上眼罩或用生理盐水、纱布覆盖、以保护角膜。

7、 注意安全，对躁动不安病人应采取保持措施，床头放一软枕，加床档及保护带，经常修剪指甲，以免病人撞伤、抓伤或坠床。有假牙者应取出，以防误入气道导致意外，对四肢末梢循环不好需要保温者，要严防烫伤。

8、 对长期昏迷卧床者，每日应做肢体被动活动，防止肌肉萎缩或关节强直。

休克护理常规

一、 定义

休克是一个由多种疾病引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要改变的综合征。

分类：1）低血容量性休克 2）感染性休克 3）心源性休克 4）神经性休克 5）过敏性休克 把创伤和失血引起的休克均划入低血容量性休克，外科最常见的为低血容量性休克和感染性休克。

二、 合并症：感染、多脏器功能不全综合征

三、 护理要点：

1、 严密监测生命体征、CVP、意识、末梢循环等。遵医嘱记录24小时尿量或液体出入量。

2、 迅速建立两条以上静脉通路（至少一路中心静脉置管），快速补充血容量，注意保暖。

3、 体位：病情允许下取中凹位，增加静脉回心血量，血压不稳定时勿搬动病人。

4、 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时建立人工气道，机械通气者执行机械通气护

理常规。

5、 遵医嘱准确应用血管活性药物（通常以注射泵输入），提升血压，改善微循环。

6、 烦躁患者防止意外损伤和非计划拔管，必要时予镇静治疗。

7、 加强基础护理和心理护理，预防压疮、感染、MODS等合并症。

8、 过敏性休克按过敏性休克护理常规。

1） 定义 过敏性休克是致敏原（抗原）与机体内相应的抗体相互作用引起的全身

性的立即反应。表现为胸闷、心悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫绀、面色苍白、四肢厥冷、脉弱、血压急剧下降，严重者神志丧失、二便失禁、昏迷甚至抽搐。

2） 抢救护理

（1） 立即停用或消除引起过敏反应的物质，使病员平卧，吸氧，并注意保暖，就地抢救，不宜搬运。

（2） 即刻皮下注射或静脉注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，小儿酌减。如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。

（3） 立即给予地塞米松5~10mg加入50%葡萄糖液40ml中静脉注射或氢化考的松100~200mg加入5~10%葡萄糖液500ml静脉滴注，并根据病情给予血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。

（4） 纠正酸中毒，按医嘱应用抗组胺类药物，如肌肉注射异丙嗪25~50mg。

（5） 保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸，并注射可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即做好准备，配合施行气管切开术。

（6） 密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其他变化。

抽搐护理常规

一、定义

抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱致全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩。临床表现为意识丧失、呼吸暂停、瞳孔散大、对光反应消失、四肢强直、双手握拳。

二、合并症：骨折

三、护理要点

1、取平卧位，迅速解开衣领，用纱布包好的压舌板放入上下牙齿之间防止舌咬伤，拉起床栏，防坠床。

2、监测生命体征变化，观察抽搐及惊厥的诱因、持续时间、发作部位、发作时意识状况。

3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，抽搐时禁食。

4、保持安静，减少刺激，抽搐发作时勿用力按压肢体，做好保护措施。

5、对于由于低钙引起的抽搐遵医嘱予补钙。

6、伴高热、昏迷都分别按高热、昏迷护理常规。

疼痛护理常规

一、定义

疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

二、并发症：肺炎、肺不张

三、护理要点

1、认真倾听病人主诉，合理熟练使用疼痛评分法，评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间，判断疼痛的原因。

2、严密监测病情的发展，对性质明确、原因清楚的疼痛，遵医嘱予止痛剂，做好止痛治疗后的观察和记录。

3、对原因不明的疼痛，禁忌使用止痛药，以免影响病情观察。

4、做好心理护理，缓解紧张、恐惧心理，稳定病人情绪

5、使用吗啡、杜冷丁等麻醉性镇痛药，严格执行毒麻药管理制度，防止长期使用致病人药物依赖。

6、应用硬膜外置管给药镇痛者（如镇痛泵），监测生命体征，尤其注意有无呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等，保持置管固定好，通畅。

7、运用护理技能帮助病人放松，如：协助取舒适的体位，持续疼痛科指导病人屈膝、屈髋、放松全身肌肉、闭目养神等。

镇静治疗护理常规

一、定义

镇静治疗指应用镇静药物减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等，使病人安全和舒适。

二、并发症：呼吸抑制、肺部感染、低血压、丙泊酚输注综合症。

三、护理要点

1、严密监测生命体征、意识变化，目前常用镇静治疗药物为咪唑安定和丙泊酚，低血压、呼吸抑制是其较常见副作用，因此尤其加强对呼吸、血压的监测。

2、镇静水平的监护

通常采用上述镇静和躁动的主观评估法：如Ramsay镇静深度评分系统是目前世界上使用最广的系统。监护时每30~60分钟评估1次，并进行药物剂量的相应调整，镇静深度维持在Ⅲ~Ⅴ级，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。经常呼唤患者，尽可能保持患者与医护人员之间的思想沟通。

SAS镇静水平评估系统被认为最适合机械通气患者，其满意的镇静水平是3~4级。具体表现是病人出现面部表情、肌肉放松、拳头松开、肩膀下垂、肢体外旋等，并保留有保护性反射。

3、密切观察镇静治疗作用，对复发性躁动者，不能盲目增加剂量，应及时汇报医生，查明原因。

4、加强呼吸道管理 深度镇静时病人咳嗽和排痰能力减弱，应加强呼吸道管理，防止呼吸道阻塞和肺部感染的发生。

5、加强基础护理 定期活动肢体，防止压疮及下肢静脉血栓形成。

6、做好心理护理

应采取各种语言和非语言形式安慰和鼓励患者，尤其在唤醒期，问候、接触患者，让患者感到被重视和关怀。

临终关怀护理常规

一、 定义

临终护理是向临终病人及家属提供的全面照料（生理、心理、社会方面），使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。

二、护理要点

1、护理人员必须尊重患者的意愿，尽力满足患者的合理要求。

2、患者处于极度衰竭的状态下，护士应体贴入微地做好一切护理工作，尽量减少对患者的搬动和刺激。避免在患者旁谈论病情，操作动作应稳准。

3、保持室内空气新鲜，环境安静，条件允许可移患者至抢救室，如在普通病室，应用屏风遮挡，使患者安全舒适。

4、患者终末阶段，其家属精神上的痛苦不低于患者肉体上的痛苦，护士应同时做好家属的劝慰工作，给予理解、同情和各种帮助，使患者安详地度过其人生最后阶段。