吉林医学２０１０年６月第３ｌ卷第ｌ７期 ・２６７５・ ｅｒ，２０００，８９（１）：８３． ＣＥＡＣＡＭ１，ａ ｎｏｖｅｌ ｓｅ咖ｂｉｏｍａｒｋｅｒ ｆｏｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］． ［１５］ 陈灏珠，林果为．实有内科学［Ｍ］．第１３版．北京：人 民卫生出版社，２００９：２１４５． Ｐａｎｃｒｅａｓ，２００７，３４（２）：４３６． ［１８］Ｍａｚｕｒｅｋ Ｓ，Ｂｏｓｅｈｅｄ ＢＣ，Ｈｕｇｏ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｐｙｒａｖａｔｃ ｋｉｎａｓｅ ｔｙｐｅ Ｍ２ ａｎｄ ｉｔｓ ｒｏｌｅ ｉｎ ｔｕｍｏｒ ｇｒｏｗｔｈ ａｎｄ ｓｐｒｅａｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ ［１６］ Ｇｏｌｄ Ｐ，Ｆｒｅｅｄｍａｎ ＳＯ．Ｓｐｅｃｉｉｆｃ ｃａｒｃｉｎｏｅｍｂｒｙｏｎｉｅ ａｎｔｉｇｅｎｓ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｊ Ｅｘｐ Ｍｅｄ，１９６５，１２２（３）：４６７． Ｃａｎｃｅｒ Ｂｉｏｌ，２００５，１５（２）：３００． ［１７］Ｄｉａｎｅ Ｍ，Ｓｉｍｅｏｎｅ Ｂａｏａｎ Ｊ，Ｍｏｕｓｕｍｉ Ｂ，ｅｔ ａ１． ［收稿日期：２００９—１２—２５编校：刘娜］ 现代肛瘘的手术治疗进展 刘文清（天津市滨海新区大港工委泰平医院外科，天津３００２８２） ［关键词】 细菌感染；复杂性肛瘘；隧道式挂线；开窗旷置 肛瘘是临床上常见的肛肠疾病，在我国约占肛管直肠疾 大底小的洞状开放创面，不切断肛门外括约肌，创面开放愈 病发患者数字的１．６７％～３．６０％【１ Ｊ。由于局部肿胀疼痛，反 合。 复流脓，病情变化多端，严重影响了患者的日常生活。肛瘘的 ２．２ 闭合内口法：此法为完整的切除瘘管和内口后黏膜移位 病因主要是细菌感染。细菌以大肠杆菌、结核杆菌、变形杆菌 瓣修补直肠缺损。 为主。细菌侵犯的部位是肛隐窝、肛门腺导管和肛门腺体。 ２．３ 内口修补法：切开低位括约肌，挖出感染组织，保留高位 肛门腺感染、化脓，形成肛周脓肿，自然破溃。或经手术切开 括约肌，剔除瘘管后将切除内口缝合，此术式操作困难，失败 排脓后，脓肿壁由结缔组织和肉芽组织增生、缩窄成管状，外 率也较高。常见临床报道的还有切挂选择缝合术 】。 口缩小，内口继续感染，不能自愈，即成肛瘘。脓肿破溃或切 ２．４瘘管移位法：结合了切开法和保留括约肌法的优点，将 开引流后，常不能治愈。手术疗法仍然是目前治疗肛瘘的主 瘘管管道的括约肌以及外部分向肛管表层之下移位，直至下 要方法之一 Ｊ。为了更好的治疗肛瘘，保护肛门括约肌的完 次手术时不切断或损伤内外括约肌的位置，较好的保存了内 整性和肛门功能，现将肛瘘的手术的方式方法和最新进展综 外括约肌。 述如下。 ２．５ 肛瘘剔除挂线术：先切除内口后剔除齿线位置以下瘘管 形成隧道状创口，齿线以上高位瘘管盲端用橡皮挂线。本法 １单纯性低位肛瘘 虽然很好的保护了肛门括约肌，但是复发率高。 １．１ 挂线疗法：局部麻醉下查明肛瘘内口，用探针将一条胶 ２．６ 切开旷置术：其治疗原则是切除或切开原发感染灶（内 皮筋引入瘘管。切开瘘管表面皮肤，用丝线扎紧胶皮筋，使后 口），分别用旷置分段切开引流术¨】、旷置挂线术、旷置套管引 者嵌入皮肤切口，利用其弹性束紧瘘管。术后逐日稍收紧胶 流术。①分段切开即将瘘管道视距离长短相应作多个切口， 皮圈，直至胶皮筋脱落、瘘管完全开放。伤口经过换药愈合。 将内口及主管道清理彻底，不完全切开支管道。在其最末端做 １．２手术疗法：由于低位瘘管仅累及括约肌的下１／３ ，所 开窗切口，直径２—３ ｅｍ，因旷置保留了主管道创面与开窗口 以大多数低位肛瘘可以通过切开或者切除就可以达到根治的 之间的组织，故保护了肛门结构和功能免受大的破坏，减少了 目的。要将肛瘘组织全部切除，然后开放伤口换药，直至愈 术后伤口愈合时间及瘢痕面积。②支管逆向置管即将输液用 合。术中应注意勿使括约肌损伤过多，以免造成大便失禁 。 尼龙管剪２—４个侧孔逆向置于支管外口瘘管腔内，置管外端 用丝线缝合固定于肛周开窗皮缘上，利于引流、冲洗。根据支 ２高位复杂性肛瘘 管的数量决定置管的数量。术后用甲硝唑液、双氧水及生理 高位复杂性肛瘘瘘管大多经过肛管括约肌的上１／２，单纯 盐水冲洗引流管，根据管道肉芽组织生长程度适时退管。术 性的瘘管切开会引起肛门失禁，所以处理起来比较棘手 。 后ｌ０—１５ ｄ当旷置管道创面转为肉芽，内口无液体冲出时，拆 鉴于此，这些患者要尽可能保留括约肌，减少肛管损伤。括约 除引流管。置管不损伤肛门括约肌及肛尾韧带，保护了肛门 肌保留术式是为防止因切断括约肌造成肛门功能失常而设计 功能及形态的完整性。③改进挂线疗法挂线本术对多内口的 的一种治疗肛瘘的手术方法，特别对高位复杂性肛瘘具有重 复杂性肛痿采用实挂与虚挂相结合，待术后实挂线脱落，其创 要意义。这种术式经过不断发展，现已更加完善，其术式主要 面基本愈合后。再依次拉紧虚线，这样可避免括约肌切断数处 有以下几种： 影响肛门功能。 ２．１瘘管剔除术：从感染肛隐窝上方０．５ ｃｍ到肛门上皮，围 ２．７ 隧道式括约肌保存术：这种术式是将瘘管在括约肌外侧 绕内口，做一卵圆形切口，深达肛门内括约肌，彻底清除内括 切开，剔除瘘管主管道及其支管壁的疤痕组织，在原法内口处 约肌下脓肿及感染的肛腺和肛腺导管，开放创面。再从外口 肛缘部切开肛管上皮，造成一与内口相同隧道，待缝合后的括 周围圆形切开，沿管道向上剥离从括约肌间剔除痿管，使成口 约肌与周围组织愈合，拆除缝线，并二期切开肛管隧道上 ・２６７６・ 吉林医学２０１０年６月第３１卷第ｌ７期 皮 Ｊ。本法较复杂且时间较长。 ２．８ 内口剜出、直肠黏膜移前术：在确定的内口上方０．５ Ｃｌｎ 处沿内口周围向下到肛管上皮做椭圆形切口，清除所有感染 约肌的方法上各有千秋，尤其是复杂性肛瘘，不宜与强调一次 手术。要使肛瘘得以彻底根治，必须认真恰当的选择好先进 的术式和治疗方法，不断改进术式，彻底解决好内口，防止假 坏死组织，闭合内口。然后游离内口上方黏膜拉下覆盖内口 作无张力缝合，外口及瘘管引流。 ２．９ 切开挂线对口引流术：对口引流源于安氏“主灶切开对 口引流术”治疗复杂性肛瘘的机理 ，用美兰进行瘘管染色， 性愈合，尽量减少肛管的组织损伤，使肛瘘的根治和肛门的功 能保护达到最佳效果。 ３参考文献 ［１］ 黄乃健．中国肛肠病学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版 探针自外口探人管道从内口穿出，先将通过内括约肌与外括 约肌浅陈的管道切开，将通过外括约肌深层和耻骨直肠肌以 社，１９９６：７２９． 上的管道予以橡皮筋挂线，对肛皮线至齿线的这段敞开创面， ［２］赵宝明，张书信．大肠肛门病学［Ｍ］．上海：第二军医 作充分搔刮，彻底清除腐败组织。修整创面，将支管与主管引 大学出版社，２００４：５５３． 流切口作对口引流 …。 ［３］苏平．手术配合中药外用治疗复杂性肛瘘６２例［Ｊ］． ２．１０ 同期多侧挂线术：此法适用与两个或两个以上内口通 陕西中医，２００７，２８（２）：１７０． 过肛管直肠环者。将探针从外口探入肛管直肠环，由内口穿 ［４］杨昌谋．保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘４２例［Ｊ］． 出，双根橡皮筋挂线。同法处理各处高位肛瘘。根据瘘管的 上海中医药杂志，２００７，４１（９）：５３． 深浅程度不同，橡皮筋结扎紧度也各不同，最松者仅作橡皮筋 ［５］喻德洪．现代肛肠外科学［Ｍ］．北京：人民军医出版 旷置处理 。临床上还有报道作连环挂线对口引流术 。 社，１９９７：２１４． ２．１１ 隧道式对口拖线引流术：切开管道两端，搔刮空腔，用 ［６］李敏唐，李锦秀．切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘 多股医用丝线环状放置在管道内，换药时将提脓祛腐药物拖 的临床研究［Ｊ］．中国肛肠病杂志，２００４，２４（５）：３． 入管道内蚀管，尽可能的保留肛周皮肤组织，拖线一般放置７ ［７］ 张玉镇．切开挂线加旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘 １０ ｄ，数量不限 。其原理是：利用拖线，带人蚀管中药，融 ［Ｊ］．临床医学，２００５，２５（１）：９． 一化纤维性管壁：纤维性管壁脱尽，管腔既成新鲜肉芽状；撤线 ［８］孙彦辉．高位复杂性肛瘘诊治进展［Ｄ］．上海市中西医 后，加之施行“棉垫压迫”法，促使管腔自体愈合，内口也自行 结合学会肛肠专业委员会年会论文集，２００６：９． 封闭。其优点是：不切ｊ手，就不损伤皮肤和括约肌；防止了各 ［９］安阿明．肛肠病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版杜，１９９６： 种并发症（肛门狭窄、失禁、移位等）；治疗周期短，临床疗效 ６． 好，医疗费用省，体现了“中医微创”盼冼势。 ［１Ｏ］皮茂．主管切挂支管对口引流治疗复杂性肛瘘９６ ２．１２ 线管分期引流法：隧道式对口拖线引流法由于创面引 例［Ｊ］．湖南中医杂志，２００７，２３（２）：５１． 流后期如使用丝线拖线引流时间过长，部分丝线问不宜彻底 ［１１］ 曹雷．高位复杂肛瘘同期多侧挂线术的临床探索 冲洗干净，且在转动拖线时，由于接触面较粗糙，容易加剧患 ［Ｊ］．中医外治杂志，２００１，１０（６）：１８． 者的疼痛，所以改进为线管分期引流法，较好的解决了上述问 ［１２］ 王爱华．连环挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘６ｏ 题，临床疗效满意。其特点是换药时便于冲洗，减少了患者换 例临床观察［Ｊ］．中国肛肠病杂志，２００３，２３（５）：４． 药时的疼痛 。相对于对口拖线引流法更具临床推广价值。 ［１３］孙彦辉，曹永庆，郭修田．隧道式拖线引流术治疗环形 肛瘘［Ｊ］．山东中医杂志，２００７，２６（４）：２７６． ２．１３ 主管道切开留桥挂线对口引流术：主管高位挂线，利用 慢性切割，有效的防止了术后的肛门失禁；支管两侧小部分切 ［１４］黄鸿翔．线管分期引流法治疗复杂性肛瘘临床观察 ［Ｄ］．上海市中西医结合学会肛肠科专业委员会年会论文集， 开，保留中间皮桥，管道内拖一橡皮筋。待管腔变细，大部分 ２００４：１４１． 愈合时抽调橡皮筋。自然闭合治愈。此种方法特别适用与马 ［１５］ 肖立新，陆金根．低位切开高位扩创引流治疗高位复 蹄形复杂性肛瘘的手术治疗 。 杂性括约肌间瘘的临床观察［Ｊ］．上海中医药杂志，２００７，４１ 综上所述，随着肛瘘发生的病因病机的深入研究和治疗 （８）：５８． 手段的不断改进和完善，肛瘘的根治问题已得到了较好的解 决，对肛门的功能保护也有很大提高，以上几种术式在保留括 ［收稿日期：２０１０—０１—２２编校：王丽娜］ 了丫＿ 丫 Ｙｌ Ｔ 丫Ｔ、『Ｔ＿＿丫 Ｔ 丫丫 参考文献书写格式 期刊：作者（列前三位，超三位作者加等）．文题［Ｊ］．杂志名称，出版年，卷（期）：页码． 如：邢桂滨，孙兵，葛欣，等．胆总管探查术后胆管一期缝合Ｔ管引流法的对比观察［Ｊ］．中华普通外科 杂志，２００２，１５（１０）：６２７． 书籍：著者（列前三位，超三位作者加等）．书名［Ｍ］．版本．出版地：出版者，出版年：页． 如：吴在德．外科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社，２０００：６２１．