安全监督备案申报表

建设工程安全监督备案

申 报 表

工程名称： 施工单位： （盖章） (申报单位)

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站制

申报须知

一、申报程序

1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成

册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。

4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。

二、填报说明

1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。

3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

安监站：

今有我单位承建的 工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 申报资料 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书、施工合同 企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书 特种作业人员名单及上岗证 施工现场安全管理制度目录、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划 施工现场平面布置图 施工现场周边环境安全评估表 施工组织设计中安全技术措施 各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书 证书（合同）号 10 工程重大危险源备案表 11 工程项目安全事故应急预案 12 建筑意外伤害保险协议 13 其他规定需要的文件 安监站核验结论： 核验人： 联 系 人： 施工单位（盖章）：

联系电话： 年 月 日

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 名 称 建 设 单 位 地 址 资质等级 法人代表 项目负责人 现场负责人 名 称 地 址 监 理 单 项目位 总监 资质等级 法人代表 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 联系电话 联系电话 m2 合同竣工日期 结构层次 工程造价 资质证书号 联系电话 联系电话 联系电话 资质证书号 联系电话 万元 安全监理 名 称 地 址 资质等级 及证书号 法人代表或 委托负责人 安全负责人 项目经理 姓 名 资格等级 及证书号 安全许可证号 联系电话 联系电话 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全许可证号 联系电话 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 总 包 单 位 安 全 员 安 全 员 安 全 员 名 称 分 包 单 地 址 资质等级 及证书号 法人代表或 委托负责人 姓 名 资格等级 及证书号 位 项目经理 安 全 员 起重机械设备情况 设备名称 设备型号 检测号 设备名称 设备型号 检测号 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 施工单位（公章） 年 月 日 建意设单位见 （盖章） 年 月 日 监意理单位见 （盖章） 年 月 日 安意全监督科室见 安监员： 年 月 日 安意监站见 （盖章） 年 月 日 附件材料说明

1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（jsj.jsxishan.gov../zgxsjsj）下载后填报。

2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。 3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。危险性较大工程还需上报分项施工方案及专家论证材料。

4、施工组织设计中安全技术措施仅指施工组织设计中的安全生产、文明施工保证措施内容及审批表，其他内容不需放入材料。

5、工程项目安全事故应急预案需由项目部有针对性的制定，明确人员、联系方式、应急响应程序、救援器材设备等内容，并经施工单位审批。