双向转诊单(总1页)
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双向转诊单（存根） 编号：
姓名__ _ ___性别__ _年龄__ __联系电话____ ____ ______
转往医疗机构____________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊原因_______________ ____________ _
转诊医师签名_________ 年 月 日
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双向转诊单（上转单） 编号：
姓名___ _____性别__ _年龄_ ___联系电话_____ _________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他） 转诊目的： 病情摘要： 转诊注意事项： 转诊卫生院名称： 转诊医生签名： 年 月 日 卫生院联系电话： 患方签字：
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