危险化学品经营许可证申请表

危险化学品经营许可证

申请表

申请企业：

经 办 人：

填表日期：

企业名称： 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。企业编号： □□□□□□□□-□-□□□ 地址： 技术管理人数： 固定资产： 传真： 注册地址： 联系电话： 企业类型： 非法人类别： 特别类型： 经济性质： 主管单位： 登记机关： 主要负责人： 分管负责人： 职工人数： 注册资本： 邮编： 身份证号码： 身份证号码： 安全管理人数： 上年销售额： 经营场所： 产权： 地址： 储存设施： 建筑结构： 产权： 主要管理制度名称： 储存能力： 通讯地址： 1

主要消防安全设施工、器具配备情况名称 状况 用途 型号、规格 数量 备注 申请经营危险化学品范围剧毒化学品名称 数量 易制毒化学品名称 数量 成品油（液化气）名称 数量 其他危险化学品名称 数量 用途 用途 用途 申请经营方式 经营单位法人或负责人签字： 年 月 日 经营单位盖章： 年 月 日

安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人：安全评价机构电话： 2

《危险化学品经营许可证》审查意见 乡镇安全监管部门审核意见 年 月 日 承办股室经办人意见： 县安全监管部门经办股室意见 承办股室负责人意见： 年 月 日 年 月 日 县安全监管部门领导审批意见 年 月 日 正 副 本 载 明 内 容 批准经营方式 许可范围 单位名称 发证日期 证书有效期 企业负责人 证书编号 至

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