半永久性中心静脉置管同意书

攀枝花学院附属医院

半永久性中心静脉置管同意书

患者姓名

性别

年龄

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

在进行血液净化治疗时首先建立稳定通畅的血管通路，是顺利进行透析治疗的基本保障。根据病情及检查情况，本患者需要接受带涤纶套的半永久性中心静脉置管术，但存在可能出现的医疗风险，严重时可危及生命，并需要术后配合医生的诊疗方案，先将有关内容向你告知如下：

手术潜在风险：

一、急性并发症

麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。

术中出血，血肿，伤及临近组织、神经、器官，失血性休克，生命危险。

气胸、血胸、血气胸、皮下积气。

术后感染，切口愈合延迟。

导管破裂堵塞、血栓形成、血栓脱落导致肺栓塞危及生命。

心律紊乱，甚至心跳呼吸骤停。

空气栓塞。

误入动脉，需行外科手术拔管。

插管。

慢性并发症

1）感染：与导管留置时间过长，导管出口处皮肤污染，患者自身免疫系统功能低下，上肢活动度过大，反复刺激皮肤伤口有关，反复感染者需拔出导管。

2）导管功能不良：术后上肢、颈部活动度过大，皮肤松弛，身高、体型过胖或过瘦，血管走形异常，也有可能引起导管打折、位置异常，使透析血液不畅，达不到透析要求的血流量影响透析。

3）血栓形成：由于留置导管使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。

4）导管脱出：主要与外力牵拉、固定不牢、肢体活动过度、导管保留时间过长有关，缝线易断裂，或者人体皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱落皮肤，致使导管滑脱。

5）出血及血肿：穿刺后局部肢体活动过度、自身凝血功能异常等均有发生出血及皮下血肿的可能性。

6）远期血管狭窄。

7）由于医学的复杂性，尚有许多不可预测的风险存在。

三、注意个人卫生，保持置管局部干燥、清洁；术后3个月内尽量避免上肢及颈部活动，尽量穿宽松衣服，以防导管脱出。

四、一旦发生并发症，有拔管及重新置管的可能性。

半永久性中心静脉置管可能出现上述风险，患者、家属已经了解置管的相关风险，同意实施半永久性中心静脉置管术，并对可能出现的情况表示理解，并配合医生进一步处理。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

告知医生签名 签名日期 年 月 日