呼吸系统疾病患者误吸的风险管理

呼吸系统疾病患者误吸的风险管理

作者：林大伟 杨丽华

来源：《医学信息》2016年第04期

摘要：目的 探讨呼吸系统疾病患者误吸风险管理的方法和临床意义。方法 对2014年1月～2015年1月收治的42例有误吸风险的患者实行风险识别与评估，实施有效的预防措施，观察风险管理后的效果。结果 2013年与2014年医疗质量对比，患者投诉由2起降低为0，患者满意度由95.23%提高至98.82%。结论 风险管理是减少呼吸系统疾病患者误吸风险事件的有效管理方法，实施正确合理的预防措施，可以减少呼吸系统疾病患者误吸的发生率。 关键词：呼吸系统疾病；误吸；风险管理

误吸是患者在进食过程中，由于各种原因导致吞咽反射迟钝，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管导致通气障碍、窒息[1]。据报道，老年患者误吸的发生率为19.6%～ 55.13%。误吸可以导致住院时间延长，甚至可直接引起窒息、死亡。笔者自2014年1月～2015年1月对收治的呼吸系统疾病患者42例实行风险管理，取得了满意效果。现将风险管理体会总结报告如下。 1资料与方法

1.1一般资料 2014年1月～2015年1月住院的呼吸系统疾病患者42例，经风险识别与评估，均有误吸、窒息的风险。42例患者中男24例，女18例，年龄48～96岁，平均（78.3±6.8）岁。其中经口气管插管3例，气管切开并留置鼻饲管4例，无创机械通气5例，脑血管疾病摄食和吞咽障碍6例，呼吸衰竭13例，大咯血2例，并发消化道出血1例，高龄及陪护误吸知识缺乏等其他因素者8例。 1.2方法

1.2.1误吸风险的识别和评估

1.2.1.1气管插管和气管切开的影响 气管插管和气管切开患者，咽部由于受到气管导管气囊的压迫和反复吸痰的刺激，环状括约肌不同程度损伤导致功能障碍，增加了反流误吸的风险。若吸痰过程中负压过大，也可将胃管吸至口腔而引起呛咳误吸。

1.2.1.2留置胃管 留置胃管减弱了咽反射，使食管相对关闭不全，胃内容物极易反流至口咽部，并经气管而误吸入肺。胃管的直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大。1.2.1.3脑血管疾病 此类患者致摄食和吞咽障碍，易发生误吸。

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1.2.1.4呼吸衰竭患者 常因张口呼吸，致口腔及呼吸道水分蒸发过多，使痰液粘稠难以咳出，严重时可发生窒息，尤其夜间迷走神经兴奋，引起痰液黏稠，不易咳出，更易误吸；Ⅱ型呼吸衰竭患者在嗜睡、神志恍惚时进食易呛咳误吸。

1.2.1.5大咯血或并发消化道出血患者 大咯血或并发消化道出血时，血液或呕吐物可误吸。

1.2.1.6高龄患者、陪护误吸知识缺乏及雾化吸入者 随着年龄的增长，老年人喉腔黏膜萎缩、变薄，喉的感知觉减退，咽反射降低，食物、口腔分泌物易误吸入呼吸道[2]。胃内容物大量返流可以阻塞气道，影响呼吸道通畅，严重者窒息死亡。当胃内容物进入气道后在肺内迅速扩散，因其含胃酸，直接对肺造成损害，导致肺不张、肺水肿，从而引起低氯血症、吸入性肺炎、甚至ARDS，后果严重，死亡率高。雾化吸入时护士未守候床边指导，结束后未及时鼓励患者有效咳嗽、咳痰，被雾化液稀释的痰液及口腔分泌物可误吸窒息。

1.2.1.7药物因素 药品不慎带包装纸服用或服用胶囊，易发生误吸。服用茶碱类、钙拮抗剂、支气管扩张剂、镇静剂等药物均可使呼吸道平滑肌松弛，气管黏膜对异物清除能力下降，从而导致咳嗽反射下降，导致食物或口、鼻腔分泌物不能及时清除，发生误吸；口服利尿剂、重型呼吸衰竭患者脑水肿使用甘露醇、速尿等药物进行脱水治疗时，均会使痰液粘稠不易咯出，有引起误吸、窒息的危险。 1.2.2风险管理措施

1.2.2.1气管插管和气管切开患者 气囊内压力在15～26 mmHg，漏出的液体量无统计学差异[3]。对人工气道患者采用专用套囊测压仪指导套囊注气量及控制囊内压，以最大限度避免气道黏膜的损伤及误吸的发生。及时吸出口咽部分泌物，有效减少误吸。

1.2.2.2对留置胃管患者实行规范化管理 听诊肺部，必要时拍背、鼓励咳痰或吸痰后再进行鼻饲；病情允许时在每次鼻饲时摇高床头30～60°，并保持此体位至少30～60min，以利于食物消化吸收；每次鼻饲前均要抽吸胃内容物，若多于150～200ml时提示消化不良，宜暂缓鼻饲，残留量>200 ml时误吸率达25%～40%；鼻饲后30min内尽量避免吸痰、翻身、拍背等易引起患者胃内容物反流的操作；拔管时应将胃管上提使胃管内液体全部流入胃内，并夹闭胃管，以免拔管过程中胃管内液体漏出，误入气管；有食管梗阻、食管及胃底静脉曲张的患者忌使用鼻饲法，以免出血窒息、死亡。

1.2.2.3脑血管疾病致摄食和吞咽障碍者 偏瘫卧床患者喂食时宜取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，于患者健侧喂食，这样食物不易从口中漏出，并利于食物咀嚼和运送，减少反流和误吸。

1.2.2.4呼吸衰竭患者要在清醒时进食，并取坐位或半坐位，少食多餐。

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1.2.2.5大咯血或并发消化道出血 窒息是咯血死亡的首要原因，因此应做好气道开放、保持气道通畅、吸氧、心肺复苏等急救工作。大咳血期间要禁食，咳血停止后给予温凉流质饮食。不能用力大便，必要时灌肠。并发消化道出血时要头偏向一侧，并备好吸痰器。 1.2.2.6高龄及陪护误吸知识缺乏、雾化吸入等其他因素者 随着年龄的增长，老年人喉腔黏膜萎缩、变薄，喉的感知觉减退，咽反射降低，食物、口腔分泌物易误吸入呼吸道。严禁喂食干固、粘稠的食物。指导陪护每勺饭量不要太多，速度要慢，以充分咀嚼和吞咽。高龄老年患者进食时尽量采取坐位或半卧位.卧床患者应床头抬高30°～60°，以利于吞咽动作及食物下行消化，减少误吸机会。注重口腔卫生，餐后及时清理出口腔中的剩余食物，做好口腔护理，但不宜刺激咽喉部。进食后不宜立即平卧休息，而应保持坐位或半卧位30min以上，以避免胃内容物反流。

1.2.2.7用药的观察及护理 护士要服药到口，杜绝患者自服药品时带包装纸服用；护士喂下胶囊时要适量多喂水。使用茶碱类、钙拮抗剂、支气管扩张剂、镇静剂、利尿剂及静脉用甘露醇、速尿等进行脱水治疗，均要注意患者的咳嗽咳痰及痰液粘稠情况，随时警惕有误吸窒息的危险。 2结果

对呼吸系统疾病患者实行误吸的风险管理1年来，医护人员的风险意识明显提高，加强了工作责任心，病情观察严密、细致，减少了医疗事故的发生，使投诉、纠纷显著减少，医疗质量和患者满意度明显提高，2013年与2014年医疗质量对比，患者投诉由2起降低为0，差错由1起降低为0，患者满意度由95.23%上升至98.82%。 3讨论

国内外研究发现，脑卒中时的误吸发生率为50%[4]。加强吞咽困难患者的护理，可最大限度地减少误吸引起的吸入性肺炎甚至窒息的发生，提高生活质量。脑卒中为老年常见病，常伴随胃内容物反流，其所致意识障碍又削弱生理反射，使大量误吸成为可能。积极预防脑卒中、改善意识状态，可减少误吸发生的条件，应作为预防的起始环节而受到关注[5]。 此外，严重反流、吸人性肺炎发生后，酸性吸人物在极短的时问内可直接损害肺泡上皮致肺泡蛋白通透性增加，产生肺水肿，因此，气管插管或气管切开患者要行纤支镜直吸法或气道冲吸法清除气道内误吸物，并尽快配合各种抢救措施，以挽救患者的生命。

加强护理人员及陪护的风险意识，避免喂食过急、过量。如在喂食过程中出现呛咳现象应立即停止进食，立刻用海姆力克氏急救法进行急救处理，或立即检查口内是否有异物，若有异物立即用手帕或纱布包绕手指将异物取出，不能取出时应给予侧卧，拍背，协助患者尽快咯出异物，保持呼吸道通畅。

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参考文献：

[1]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2009：966.

[2]刘金平，刘伟萍.49例高龄老年患者误吸原因分析及护理措施[J].护理实践与研究，2011，8（9）：98.

[3]朱艳萍，李莉.人工气道气囊内压力与误吸量相关性动物实验研究[J].实用临床医药杂志（护理版），2007，3（4）：2.

[4]Millns B，Gosney M，Jack CL，et al. Acute stroke predisposes to oral gram-megative bacilli-a cause of aspiration pneumon[J].Gerontology，2003，47（3）：173-176.

[5]张岩，乔锐，聂岩，等.老年吸入性窒息临床特点分析[J].中华保健医学杂志，2013，15（6）：510. 编辑/孙杰