学信息 ２０１０￣ｇ６，Ｅ］ 第２３卷 第６期 临床护理 心脏瓣膜术后并发心内膜炎再次换瓣术后的护理 张亚宁 【摘要】目的：总结再次 脏辩膜置换术后的护理经验。方法：对２８例行再次 脏瓣膜置换术的患者均八ＩＣＵ进行严密的监护，术后定时定量使 用敏感抗生素，预防赘生物脱落，有效防治低心排综合症，严防感染复发。结果：本组２８例术后均未发生任何护理并发症，全部痊愈出院。 【关键词】心内膜炎；再次换辩；术后护理 【中图分类号］Ｒ４７３．５ 【文献标识码】Ｃ 【文章编号］１００６—１９５９【２０１０）０６—０２０７—０１ １临床资料 机辅助呼吸，保证供氧，根据血气调整参数，保持血氧饱和度９７ 以上， 本组２８例中，男性１７例，女性ｌ１例，年龄２８—６Ｏ岁，既往行联合 吸痰时要注意观察痰液的色、质、量，每次吸痰不超过１５ｓ，注意无菌操 瓣膜置换术５例，主动脉瓣膜置换术５例，二尖瓣置换术１８例，早发型 作，每次吸痰前后膨肺，向气管内打入盐水２—３ｍｌ，防止黏膜干燥、充 心内膜炎ｌＯ例，迟发型心内膜炎１８例，术前均有高热（腋温≥３８．５＂Ｃ）， 血，分泌物黏稠加痂，拔管后鼓励病人有效的咳嗽，每２小时翻身，拍背１ 术前血培养均为阳性，心脏彩超示二尖瓣有赘生物 次，必要时给予超声雾化吸人。 ２护理体会 ３．４引流管的护理：保护引流管通畅，防止血块堵塞，观察引流液 心理护理：患者对于再次手术难以接受，缺乏信心，易出现恐惧焦虑 的量、质，如引流液连续３ｈ超过２００ｍ１．可能有活动性出血，应及时报告 现象，应当热情接待，讲解手术的重要性和必要性。同时，给予应用敏感 医生。 抗生素，嘱其应限制活动，防止赘生物脱落。 ３．５ 肾功能监护：体外循环机的转动对红细胞破坏较大，术后易出 ３术后护理 现血红蛋白尿，造成肾小管堵塞，损坏肾功能，因此术后２４小时内每小 ３．１ 意识状态护理：手术中搬动病人和牵拉等操作均可使细菌性 时记录尿量１次，维持尿量在１—２ｍｌ／（ｋｇ・ｄ），注意维持水、电解质平 赘生物脱落而引起栓塞，病人使用肝素有出血倾向以及二次手术后发生 衡，维持血钾在４．２—５．５ｍｍｏｌ／Ｌ。 气栓的可能性增大。这三种情况均会影响神经系统，因此病人返回ＩＣＵ ３．６预防感染：二次瓣膜置换术由于心包粘连造成剥离困难，因此 后，立即观察双侧瞳孔是否正常，并密切观察和记录意识恢复情况，待病 术野暴露时间长，手术创伤大，再加上术前已合并细菌性心内膜炎，所以 人清醒后观察病人有无抽搐、口角歪斜，颈部强直及四肢肌力恢复情况， 更易发生细菌感染，因此预防感染非常重要。①强化无菌观念，严格执 本组未出现神经系统并发症。 行无菌操作。②定时定量使用敏感抗生素，适当延长使用时间。③减少 ３．２心功能的监护：再次心脏瓣膜置换术使心肌损害严重，再加上 或避免各种有创操作。④每次静注药物时均消毒输液管连接处。⑤在 术前心功能不全，术中低温，手术应激，血容量不足，外周阻力增高，导致 长期、大剂量使用抗生素治疗后，警惕菌群失调和真菌感染。⑥保持手 心率增快，心肌耗氧量大，心肌损害等原因，从而使低心排综合症发生率 术切口敷料干燥，有渗液时及时更换。⑦术后要加强对体温和血象的 高，因此术后积极采取措施，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，有效防治 监测。 低心排综合症，本组术后均入ＩＣＵ进行严密监护，密切观察心率、心律， ３．７术后抗凝：机械瓣膜置换术后，第二天查ＩＮＲ，使其维持在２．０ 每３０ｍｌｎ测中心静脉压一次，同时注意单位时间的液体入量，合理词整 －２．５，根据测值给抗凝剂，如带管期间给肝素钠皮下注射，拔管给华法 血管活性药物的齐Ｊ量，维持血压１６／１０ｋｐａ左右，心率维持在８０—１００ 令口服。 次／分，中心静脉压８—１２ｃｍＨ２Ｏ。 ３．３呼吸功能的监护：术后患者全部带气管插管返回ＩｃＵ，用呼吸 作者单位：０１４０４０内蒙古包头市中心医院心外科 重型颅脑损伤鼻饲患者误吸的原因分析和护理干预 高 洁 【摘要】目的：探讨重度颅脑损伤鼻饲病人发生误吸的原因，提出相应的护理对策，以减少其发生率。方法：自２００８年１月一２０１０年１月对我院 ７８例重症颅脑损伤发生误吸的患者逐个记录，进行原因分析。结果：鼻饲体位不当，胃管放置短、管饲速度快和量过大等是误吸发生的原因。结论： 对误吸的发生及引起的后果应予以重视，并采取相应的对策，可有效预防误吸发生。 【关键词】重度颅脑损伤；鼻饲；误吸；对策 【中图分类号］Ｒ４７３．６ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号］１００６－－１９５９（２０１０）０６—０２０７—０２ 重型颅脑损伤病人不能经口进食，需要长期依靠鼻饲提供营养以加 过多出现呕吐，经及时发现清除反流物后缓解。输注液的温度过冷可导 速伤口愈合，改善胃肠道的结构和功能，加快神经功能的恢复。但鼻饲 致胃痉挛造成呕吐，本组５例因未使用加温器导致呕吐。 可引起腹胀、腹泻、误吸等并发症，其中误吸胃内容物比较常见，其发生 ３护理对策 率为４ ～９５ 。误吸可造成吸人性肺炎或急性肺损伤，导致病死率增 ３．１体位护理：患者进食体位是预防误吸的重要一步。重型颅脑 加，因误吸引发的病死率为１７ ～６２％［“。本论述目的帮助护理人员 损伤病人不同鼻饲体位与方式对胃内容物反流的影响不同，床头抬高３Ｏ 主动发现问题及超前护理的意识，制定合理的护理对策，减少喂养过程 度或４５度，左侧位时，胃内容物反流或误吸最少［５］，利用地心引力作用 中并发症的发生。 减少胃内容物从扩张的胃向食管反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚 １一般资料 积，以刺激吞咽，减少咽部感染的机会－６］。鼻饲后应保持床头抬高３Ｏ～ ２００８年１月￣２０１０年１月共护理重度颅脑损伤昏迷患者７８例，男 ６０ ｍｉｎ，有利于食物消化，促进胃排空，防止食物反流而发生误吸。通过 ４９例，女２９例。其中外伤性颅内血肿并脑疝４６例，脑挫裂伤２１例，原 严格要求鼻饲患者进食体位，并做到勤巡视，随时督促、检查、指导，本组 发性脑干损伤１ｌ例；格拉斯格昏迷评分（ｇｌａｓｇｏｗ ｃａｍｅ ｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）：３～ 未再出现因进食体位不当引起误吸的病例。 ５分行气管切开７８例；，鼻饲过程中发生误吸３９例，经采取有效措施，均 ３．２ 胃管的护理：应确保胃管的正确位置，有些昏迷患者对胃管误 未发生严重的肺部感染。 入气道反应不强烈，其后果非常严重。要严格掌握胃管的正确位置，Ｋｅ— ２相关因素分析 ａｌ＇ｎｓ等ｒ－ ］认为，检查胃管位置的方法中使用听诊器的准确率为８４ ，回 ２．１进食体位不当：持续后仰位或平卧位及床头角度过低都会增 抽胃内容物的准确率为５０ ，护理人员应认真鉴别。妥善固定胃管，以 加反流物流人呼吸道的机会。本组有２Ｏ例误吸与进食体位有关，因患 防翻身或搬动时将胃管拔出，将胃管近端用胶布固定在患者的鼻翼处， 者取仰卧位时不能吞咽唾液分泌物，且不利于食管对反流的胃内容物的 远端放在耳旁，每次鼻饲前检查胃管位置，可在鼻饲管外露部分做一胶 清洁；取坐位时可增加腹内压，在食管下段括约肌功能低下时可明显增 布标记，以便了解鼻饲管是否有变动。注意控制输注液的温度、速度，每 加误吸的危险－２Ｊ。 次鼻饲量以不超过２００ ｍｌ为宜，灌注速度尽可能缓慢，以免胃急剧扩张 ２．２ 胃管及输注液的影响：所用鼻饲管直径越粗，对食管下端括约 或胃内压突然升高而增加食管反流和误吸。有些人主张以持续滴注代 肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也 替间歇喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食管反流［４］。一般采用鼻 更易发生Ｅ 。胃管插入长度也很重要，放人过短胃管在食管内，可增加 胃管输注营养液，鼻饲速度１０ｍｌ／ｍｉｎ，采用营养泵持续输注发生误吸 误吸的发生。应将常规长度再往深插入７～ｌｏ ｅｍ，使胃管前端在胃体部 几率最小［ ］，同时使用电子加温器，放在靠近胃管端，可保持温度在３７ 或幽门处，则注入的食物不易反流Ｅ“。本组８例因胃管按常规插入出现 ～４ｏ℃。鼻饲前通过回抽胃内容物来确定胃残留量。多数研究认为胃 误吸。输注液的温度、速度及量对误吸发生也有一定影响，输注过快、量 内容物不应大于或等于１００ｍｌ或１５０ ｍｌ，而临床常用１５Ｏ～２００ｍｌ来诊 过多导致胃内容物潴留，出现呕吐导致误吸。本组有１４例因输注过快、 断胃肠动力功能是否紊乱［８］。当胃残留量达ｌ５０￣２００ｍｌ时，证明胃肠 ２Ｏ７一 临床护理 甍 ２们Ｏ年６月 第２３卷 第６期 医学信息 １ ８例系统性硬皮病的临床表现及护理体会 邹慧珍李小梅 【摘要】系统性硬皮病（Ｐｓｓ）是一种全身性结缔组织疾病系统性硬皮病的发病机制，目前多数认为本病可能是在一定遗传基础上再加持久的慢性 感染而导致的一种自身免疫性疾病，心理护理、严格饮食管理、皮肤护理及对并发症的观察护理等，能使患者临床症状明显好转或基本消失，对减轻 并发症的症状，取得一定疗效。 【关键词】系统性硬皮病；护理体会 【中图分类号］Ｒ４７３．５ 【文献标识码ＩＢ 【文章编号］１００６—１９５９（２０１０）０６—０２０８—０１ 忌生、冷、甘、肥，慎食牛奶、豆制品，心肾虚弱者宜少盐饮食。瘀热型患 者进食清淡，多吃蔬菜、水果 ２．３皮肤护理：①雷诺氏现象：手足以棉手套，厚袜子保护，戴帽和 多穿衣以防因躯干部位受寒冷蒯激而引起的反射性效应。②硬皮及四 肢未端的护理：本病的主要临床表现为手足末端苍白，皮温降低，伴刺 痛、麻木感，多于受凉或精神刺激后发作，是由于末端小动脉痉挛所 致ｌ－２］。嘱患者平时用温水洗手、洗脚，注意防寒保暖，保持情绪稳定，因 该患者手足指节严重痉挛，故护理时应该保持皮肤清洁，不用碱性肥皂。 防止皮损长期受压。避免强阳光暴晒及冷热刺激，如溃烂、感染及时治 疗。③预防皮肤感染：硬皮病患者由于末梢血液循环差，故肢端易并发 感染，且感染不易控制。应注意患者个人卫生，常给患者修减指甲．清洁 皮肤，在护理过程中交待患者不要用手去抠鼻子，防止抓破皮肤。穿宽 松棉制衣服。 ２．４并发症的观察及护理：①指尖缺血性溃疡：雷诺氏现象是ＰＳＳ 最典型的表现，多于遇冷后发作。该现象与指（趾）动脉内膜增生及外膜 纤维化所导致的动脉管腔变窄有关。患者血管对寒冷及情绪刺激的正 常舒缩反应即可使动脉管腔完全闭塞。说服患者早期戒烟，注意保暖并 避免寒冷刺激，增加肢体主动活动并经常按摩肢端，严密观察肢端皮肤 温度、颜色，警惕指尖缺血性溃疡的发生。保持心情开朗，避免不良心理 刺激。②肌肉、骨骼病变：本组半数以上的ＰＳＳ患者主诉指及膝关节疼 痛、肿胀及强直，其中ｌ例患者手部功能完全丧失。４０ 的患者出现肌 肉疼痛无力，肌肉活检发现肌纤维萎缩及问质纤维化。为了防止肌肉、 骨骼的废用性萎缩，鼓励患者积极进行功能锻炼，如屈伸肘、双臂、膝及 抬腿等活动，若病情允许宜经常下地行走、做保健操，打太极拳等。对已 有关节僵硬者予以按摩、热浴或辅以物理治疗，增加组织的软化。 参考文献 系统性硬皮病（Ｐｓｓ）是一种全身性结缔组织疾病系统性硬皮病的发 病机翩，目前多数认为本病可能是在一定遗传基础上再加持久的慢性感 染而导致的一种自身免疫性疾病，现将硬皮病护理体会介绍如下 ２００２年至２００９年共有ｌ８例ＰＳＳ患者住院，所有患者诊断均行皮肤 活检病理检查确诊，符合美国风湿病学会标准其中男３例，女１５例，男 女比例为１：５，女性年龄在１２～６１岁之间，平均年龄３５岁，男性年龄在 ２６～６８岁之间，平均年龄４５岁。 １临床表现 １．１雷诺氏现象：７８ 病例的首发症状为雷诺氏现象，多发生于指 （趾）末端，皮肤颜色显示三相变化，伴麻木感和疼痛。但大多数均较轻， 而且没有血管结构损伤和组织局部缺血。若发作较重或发生于２０岁以 后的雷诺现象很可能是继发于其他潜在性疾病。 １．２皮肤病变：皮肤是本病最主要的受累部位，可分水肿期、硬化 期和萎缩期。患者早期面具脸，张口受限，鼻翼萎缩，鼻孔狭窄，鼻端变 尖，逐渐手指变细，指甲变薄易碎脱落由于受累部位不同，可有不同的临 床表现。屈曲挛缩的部位可出现骨性溃疡，如接近指（趾）关节处。萎缩 后期，有些部位的皮肤渐渐软化，可恢复到正常皮肤，特别是躯干和四肢 近端的皮肤。 １．３肌肉与骨骼：非特异性的肌肉、骨骼症状如关节痛和肌痛是 硬皮病最早的表现。有时也会有症状明显的关节炎，但关节处的疼痛和 僵硬感总是较客观上的炎症指征严重。 ２护理 ２．１心理护理：在结缔组织病中，ＰＳＳ是对治疗反应较差的病种之 具有长期性，反复性，预后及疗效的不确定特点，导致患者在经济及 精神上消耗很大。因此，护理人员应与其沟通，了解他们的思想动态，鼓 励和引导其进行情感宣泄，一旦发现消极的行为及时疏导；同时注意建 立社会支持体系，指导家属及朋友多陪伴、安慰病人，消除他们的孤独感 和被遗弃感。指导患者减轻生活中的压力，避免精神过度紧张诱发和加 重血管收缩。适时向患者介绍同类疾病好转的资料，使他们正确对待疾 病，主动配合治疗。 ２．２饮食护理：根据患者病理变化合理选择饮食，禁辛辣油腻，需 严格饮食管理；应以高蛋白、高维生素流质饮食，多食新鲜水果汁、蔬菜， 忌食辛辣及刺激性食物。进食时取头高脚低２Ｏ度倾斜位以减少胃一食 管返流，必要时给抗返流药物治疗。吞咽困难严重者予鼻饲流质或／和 静脉营养，保证基本能量供应。系统型患者宜高蛋白高热量饮食；咀嚼 或吞咽困难者给予流质或半流质饮食，进食速度宜慢，以免发生呛咳、窒 息，少食多餐，有利于吸收。阴寒肢冷、腰膝及腹部冷痛、消化不良等症 一，［１］ 吴志华主编．现代皮肤性病学［Ｍ］．广州：广东人民出版社，１９９９， ５Ｓ６—５６３ Ｅ２ｌ 罗汉超，陈德宇主编．实用皮肤性病学手册［Ｍ］．成都：四川科学出 版社，１９９９，９９一ｉ０７ ［３３ 苏厚桓，李凝，马卫华等．血清中抗血管内皮细胞抗体在系统性硬 度病和系统性红斑狼疮中的临床意义［Ｊ］．中华风湿病学杂志， ２００２，６（３）：２０４ 作者单位：３３１５００江西省永丰县人民医院 未蠕动，应禁食，使用胃动力药。 ［２］Ｓｔｅｐｈｅｎ Ａ，ＭｃＣｌａｖｅ ＭＤ，Ｌｅｓｌｉｅ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｔｅｒａｌ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎｔｈｅ ３．３加强基础护理：保持呼吸道通畅，在鼻饲前将痰液、分泌物吸 除干净，鼻饲中及鼻饲后３０—６０ｍｉｎ尽量不吸痰，如吸痰应先停用鼻饲， 每次吸痰时间不可过长、次数不可过频，以防引起呕吐，同时加强口腔护 理，减少分泌物，消除致病菌。加强巡视，密切观察有无误吸的征兆，提 高护理水平，增强预见性护理。 ４讨论 误吸是鼻饲患者出现的严重并发症之一，与患者进食体位、胃管粗 ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ：Ｆａｃｔｏｒｓ ｉｍｐｅｄｉｎｇ ａｄｅｑｕａｔｅ ｄｅｌｉｖｅｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ— Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９９，２７（７）：１２５２—１２５６ ［３ｊ Ｎｅｏｒａ Ｐ，Ａｎｎｅ Ｍ，Ｎａｎｃｙ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｉｎ ａ ｌｏｎｇ— ｔｅｒｍ ｃａｒｅ ｓｅｔｔｉｎｇ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ａｎ ａｎａｌｙ —ｓｉｓ ｏｆ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ Ｓｏｃｉｅｔｙ，１９９６， ４４：７６３—７６８ ［４３莫海花．危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防２例［Ｊ］．实用 护理杂志，２００３，１９（８）：６ 细，深度及鼻饲液的温度、速度、量等有关。出现误吸应立即采取措施， 尽快调整体位，头偏向一侧，进行气道及口腔吸引，必要时行气管插管和 支气管灌洗，应用抗生素等，尽可能减少并发症的发生。对于误吸的预 防，临床护理监测尤为重要，要求护士不但具有一定的ｌＩ缶床护理经验，还 应对病人出现的情况及时进行判断处理，操作注意严格遵守无菌操作原 则，做到严密监测安全喂养，减少各种喂养过程中并发症的发生。通过 不断的总结经验，可培养护理人员主动发现问题及超前护理的意识。同 时对陪佳人员要加强预防误吸的知识宣教指导工作，防止因陪住人员照 顾不当丽发生误吸。 ［５］ 程艳爽，王建荣，马燕．鼻饲体位与方式对创伤昏迷病人胃内容物 反流及误吸的影响护理研究，２００６，２０（６）：１９９２—１９９３ ［６］ 程艳爽，王建荣．鼻饲病人易发误吸的原因及预防研究进展［Ｊ］．中 华护理杂志，２００４，３９（８）：６ｌ８—６１９ 【７ ｌ Ｋｅａｒｎｓ ＰＴ，Ｄｏｎｎａ Ｃ．Ａ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｆｅｅｄ— ｉｎｇ ｔｕｂｅ ｖｅｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｏ ａ ｂｅｄｓｉｄｅ，ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ ｔｅｃｈ— ｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＪＰＥＮ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ，２００１，２５（４）：２１０～２１５ ｌ８ Ｉ Ｍａｃｌａｒｅｎ Ｒ．Ｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｔｏ ｉｎｔｒａｇａｓｔｒｉｃ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ— 参考文献 ［１］Ｋｉｒｂｙ Ｄ Ｆ，Ｄｅｌｅｇｇｅ Ｍ Ｈ，Ｆｌｅｍｉｎｇ Ｃ Ｒ．Ａｍｅｒｉｃａｎ ｇａｓｔｒｏｅｎ－－ｔｅｒ— ｏｌｏｇｉｃａＩ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ ｆｏｒ ｅｎ——ｔｅｒａｌ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ￣．Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ， ２０００，２０（１２）：１４８６一ｌ４９８ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒ０ｅｎｔｅｒｏｌ０ｇｙ，１９９５，１０８（４）：３—２ｌ 作者单位：０５３８００河北省衡水市故城县医院脑外科 ２０８－－——