姓 名 出生日期 民 族 文化程度 籍 贯 毕业学校 参加工作 单位 所在学院 对本人 在校期间 表现意见 曾 用 名 性 别 宗教信仰 政治面貌 照 片 （一寸） 婚否 身份证号码 政审目的 工作地点 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 所在学校 保卫部门 审查意见 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 所 在 地 公安派出所 审查意见 责任人签名： 单位盖章 年 月 日 备 注：、学生在校期间表现意见主要填写有无违法犯罪记录及参加邪教组织情况； 、本表一式两份，一份交保卫处留存，一份交公安部门。
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