专项补助项目申请表

广东省文化产业发展专项资金 专项补助项目申请表

（ 年度）

项目名称：申请单位：单位地址：联 系 人：固定电话：电子邮箱：申请日期：

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______________________________（盖章） 移动电话： 年_____ 月_____ 日

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填表须知

1、本申请表用于申请“广东省文化产业发展专项资金”专项补助项目。填报单位在填写本申请表之前，必须认真阅读《年度广东省文化产业发展专项资金申报指南》，并保证严格遵守其中各项条款。

2、本申请表填写须符合以下要求：

（1）填报材料应规范，全部材料按顺序排列，完整装订并按顺序编写页码。 （2）本申请表一式四份，并加盖单位公章。 （3）填报资料需提供电子文档（光盘2张）。

（4）本申请表及提交的电子文档概不退还，如需保存请自留。 3、填报单位须同意以下事项：

（1）填报单位必须保证填写的情况真实、准确和完整。评审机构对其拥有依法核实的权利，一旦发现有虚假信息，本次申请自动作废，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填报或不完整填报产生纠纷或导致损失，相应责任由填报单位依法承担。

（2）本申请表填报的所有信息将向参与评审的专家公开。评审机构可因评审申报项目而使用申请表的全部信息，无需另行征求填报单位意见。评审机构在履行了必要的保密义务后，若仍有部分或全部信息在评审过程中泄露，评审机构对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

（3）本申请表的申报项目，不可通过任何方式重复申请，若有发生，本次申请自动作废。

法定代表人（委托人）签字： 单位公章 年 月 日

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一、项目申报单位基本信息

（单位：万元） 单位名称 单位性质 注册资本 法定代表人 成立时间 联系电话 注册地址 （含邮政编码） 经营方式 出资方式 出资额 所占股份比例（%） 经营范围（按 营业执照） 开户银行 开户人名称 开户账号 序号 1 2 3 4 主要股东名称 包括：规模、主营业务、经营业绩、在市场中的地位、内部管理情况、获奖情况、发展态势及发展预测等，限1000字，可附件并请附相关证明材料。 单位 综合 情况 3

二、申报项目单位近三年财务状况

（单位：万元） 时间 指标 总资产 净资产 资产负债率 总收入 其中主营业务收入 利润总额 净利润 资产利润率 净利润率 纳税总额 企业所得税 前年（ 年） 未审计 上一年（ 年） 本年度（ 年） 未审计 未审计 其 增值税 营业税 中 个人收入所得税 其他税 4

三、项目基本信息

项目名称 项目执行时间 至 项目所属行业 项目所处阶段 项目知识 产权情况 □策划构思阶段 □启动阶段 □稳定成长阶段 □成熟阶段 项目合作单位及合作模式 项目主要内容 主要 项目预期目标 产品或服务 预期经济指标 5

预期社会效益目标 对产业带动目标 项目现有基础 及开展以来 实施情况 项目实施 进度计划 姓 名 性别 职务/职称 项目分工 项目主要 人员情况 项目可行性 分析报告 可附件 6

四、项目资金信息

（单位：万元） 项目计划 总投资 已完成投资 资金来源 1.财政拨款 金额 项目资金来 源及额度 2.银行贷款 3.单位自筹资金 4.其它（请注明） 合计 可附件 项目支出明细预算 可附件 项目资金预算测算 及说明 7

五、申请专项补助信息

申请专项补助金额 申请理由 申请资金使用内容 申请资金使用 明细及说明 申请资金使用 的绩效目标 8

申报受理单位审核意见： (盖章) 年 月 日 专家评审组意见： (签字) 年 月 日 评审委员会审批意见： (签字) 年 月 日

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本申请表附件材料清单

附件名称 数量 1、单位营业执照（复印件） 2、单位经营许可证（复印件） 3、组织机构代码证（复印件） 4、税务登记证（复印件） 5、法人代表身份证（复印件） 6、上年度财务审计报告或通过审查的事业单位财务决算报表（注册未满一年的可提供验资报告） 7、本年度上个月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表） 8、由税务部门提供的单位上一年度的纳税证明（盖单位公章） 9、项目可行性分析报告 10、其他附件（请注明）

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