年 月 日 责任区 站长室｀财务室 营业室 加油区及周围 B区 发配电房及周围 D区 油罐区附件及周围 E区 绿化带及油站出入口 A区 厕所及周围 C区 设 备 设 施 加油机整体 发电机` 配电屏 油罐操作井`卸油箱 消防器材 照明设备 厕所设施 责任人 卫生（设备）状况 扣分 考核人 好 一般 差 考核时间 考核人认可 签名 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 考核小组 人 填表说明：１｀在卫生（设备）状况的相应栏打＂√＂
２｀扣分标准为：按《设备设施｀卫生责任区检查扣分标准》进行扣分．
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