维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医师杂志２００２年７月 第４卷第７期 ７２９ 直肠癌６４例误诊原因分析 解放军第２５２医院普通外科（河北 保定０７１０００） 安泽武 刘玉豪 马 富 陈 治 【摘要】 目的探讨直肠癌误诊原因及预后。方法对６４例直肠癌的临床资料进行回顾性分析。结果 ３１８例中临床误诊６４例，误诊率２０．１％，被误诊的主要疾病是慢性肠炎２３例（３５、９％）；内痔ｌ３例（２０、３％）；细菌 性痢疾ｌ２例（１８．８％）。直肠息肉６例（９．４％）。结论 分析误诊原因：对本病缺乏足够认识；不重视直肠指诊检 查；忽视辅助临床检查；缺乏对青年人直肠癌警惕性；对直肠息肉恶变认识不足。 关键词 直肠癌；误诊分析 ［中图分类号】Ｒ７３５．３ ｌ ［文献标识码】Ａ ［文章编号］１００８—１３７２（２００２）０７—０７２９—０３ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｎ Ｒｅｃｔａｌ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ：Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ６４ Ｃａｓｅｓ ＡＮ Ｚｅ—ｔｔ，ｕ ｔ Ｌｉｏｕ Ｙｉｕ—ｈａｏ ｔ ＭＡ Ｆｕ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２５２ｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰＬＡ，Ｂａｏｄｉｎｇ０７１０００，Ｃｈｉｎａ 、【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｆｉｃ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｒｅｃｔａｌ ｃａｒｉｎｏｍａ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ６４ ｃａｓ— ｅｓ ｗｉｔｈ ｃｌｉｎｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｍｅｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｗｈｏ ｈａｄ ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ ｃｏｌｅｃｔｏｍｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｓｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ６４ ｃａｓｅｓ ｆｒｏｍ ３１８ ｃａｓｅ ｗｅｒｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄＩ ｈｅ ｍｉｔｓｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｒｅｔｅ ｗａｓ ２０．１％．Ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｍａｉｎ ｄｅｓｅａｓｅｓ：２３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ （３５．９％），１３ ｃｆｌｓｅｓ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ（２０．３％），１２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉｌａ ｄｉａｒｒｈｅａ（１８．８％）ａｎｄ ６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｆｉｓｓｕｒｅｓ（９．４％） ｗｅｒｅ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｒｅｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｍａｉｎ ｍｉｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｒｅａｓｏｎｓ ｗｅｒｅ ｎｏｔ ｏｖｅｒａｌｌｙ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ｏｆ ｒｅｃｔａｌ ｃａｒ— ｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｎｅｇｌｅｅｔｄ ｅｒｅｃｔａｌ ｄｉｇｉｔａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｌｏｎｓｅｏｐｙ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ，ｎｏｔ ａｌｅｒｔ ｔｏ ｒｅｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｙｏｕｎｇ ｐｅｏｐｌｅ，ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｅｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｉｎ ｅｓｐｅｃｉｌｌａｙ ｔｈｅ ｒｅｃｏｎｇｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｃｔａｌ ｐｏｌｙｐｕｓ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｒｅｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｎｌａ；Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ａｎａｌｙｓｉｓ 直肠癌是结肠癌肿中最为常见的恶性肿瘤，在我 国其发病率与死亡率有上升的趋势…，其发病率占结 肠炎４例，内痔８例，直肠息肉２例，肛裂２例。病理 类型：腺癌３９例，粘液腺癌ｌ４例，息肉恶变６例，腺类 肠癌肿的６５．２％，治疗是以手术切除为主的综合治 疗。影响预后的主要因素是手术时肿瘤的发展阶段。 因此，早期发现、早期诊断和治疗是提高生存率和降低 死亡率的关键【２ Ｊ。本文总结１９９０ １９９８年手术治疗 ３１８例资料完整的直肠癌病例，其中误诊６４例。现将 ２５４例确诊与６４例误诊病例结合文献分析报告如下。 １临床资料 １・１一般资料一癌２例，恶性黑色素瘤２例，平滑肌肉瘤１例。 表１ 误诊病例与年龄的关系 ————一 误诊疾病 例数— ＿——＿＝＿—— 堂 本组３１８例中，误诊６４例，男３６例， 女２８例。年龄２６—７８岁，误诊时间１ ６个月３ｌ例，７ ｌ２个月２８例，ｌ２个月以上５例，最长１例为ｌ９个 月，平均误诊时间６．６个月。以３６ ５０岁误诊率最 高，占全部误诊率的４２．２％。误诊病例与年龄的关系 见表１。 １・２临床症状及病理误诊的病例中，便血４２例，大 １・３统计学处理 记数资料采用ＳＰＳＳ软件统计分 析，首诊确诊病例组与误诊病例组５年生存率、１年复 发率分别作 检验，进行对照分析。 便次数增多３４例，伴里急后重ｌ２例，便条便细ｌ７例， 肛门下坠感ｌ２例，下腹痛６例，便秘与腹泻交替４例， 伴进行性消瘦９例，伴尿急尿痛２例。并存疾病：慢性 维普资讯 http://www.cqvip.com ７３０ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｌ￣ｙｓｌｃｌａｎ，Ｊｕｌｙ，２００２，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ７ ２结果 例病例与误诊的６４例５年生存率比较差异有显著意 本组病例术后均经病理证实。其中误诊６４例中 义（Ｐ＜Ｏ．０１），一年复发率比较差异有显著意义（Ｐ 行根治性切除５４例，姑息性切除１Ｏ例，切除手术病例 ＜Ｏ．０１）。结果见表３。 中伴局部淋巴结转移４２例。详见表２。首诊确诊２５４ 表２ 病理类型、肿瘤部位、侵犯深度与治疗的关系 例 病理类型 例数 旦± 塑丝 堕坚堡 根治手术治疗 姑息 黏膜 黏膜下 侵犯深度 肌层 浆膜及浆膜外 ５年生存率（％） ＜７ ７～ｌ０ ＞ｌ０ 腺癌 ３９ ｌ３ ｌ９ ７ ３３ ６ 粘液腺癌 ｌ４ ５ ８ ｌ ｌ２ ２ 腺类癌 ２ ｌ ｌ ０ ２ ０ 息肉恶变 ６ ｌ ４ ｌ ５ ｌ 平滑肌肉瘤 ｌ ０ ｌ ０ ｌ ０ 恶性黑色素瘤 ２ ２ ０ ０ ｌ ｌ 合计 ６４ ２２ ３３ ９ ５４ １０ 表３ 误诊病例与首诊确诊病例生存 诊时应注意以下几点，（１）手指全部插入直肠，依次按一 率、复发率比较例（％） 定方向触摸肠壁，动作缓慢细致，特别注意后壁的检 ６ ２ Ｏ ２ Ｏ ● ¨ 查；（２）必要时可让患者变体位检查，蹲位指诊深度可达 １１～１２ｃｍ；（３）当合并肛裂时，需在局麻下进行；（４）指套 ５ ２ ● ● ● 上有血迹而未触到病变时，应行乙状结肠镜检查，以除 注：两组比较 ＝２２．５７，４２．４９， 尸＜ｏ．０１ 外上段直肠癌或以上部位的恶性肿瘤。本组６４例误 ３讨论 诊病例中有３９例首诊未予肛门指诊。占所误诊病例 直肠癌是指直肠齿线以上至直肠与乙状结肠交界 的６６．９％。 长约１５ｃｍ肠管发生的癌肿。直肠癌Ｄｕｋｅｓ６ Ｏ Ａ，Ｂ期的５ ２ Ｏ Ｏ ３・３忽视辅助临床检查直肠镜、纤维结肠镜、钡灌 年生存率分别为９６％及８５％，ＤｕｋｅｓＣ期仅为２０％。由 肠及气钡双重造影检查，是对经肛诊难以发现的癌肿 于直肠癌早期症状不典型，加之病人及医源性因素，常 或直肠指诊阴性而临床可疑的病例进行确诊的重要检 使本病漏诊和误诊。在一个月内确诊的只有８．８％～ 查。不仅肉眼所见可以协助诊断，更重要的是可以取 １０％［３ ３。误诊率为４８．２％～８８．６％Ｌ一～一一～一一４ Ｊ，本组误诊率为 芟 活检进行病理诊断。取活检应在溃疡边缘，取材要足 ２０．１％。结合资料分析误诊原因如下。 够深，在溃疡边缘至少要取３～５个部位，以获得可靠 ３・１对本病的临床症状缺乏足够的认识本病误诊 的效果。大肠是仅次于皮肤及乳房的多原癌的好发器 的主要原因是对直肠癌的临床症状不加分析，仅凭大 官。莫善兢报告ｌ５根治性切除的大肠癌中４．５ｊ７％为多 便镜检有脓细胞、红白细胞等即作出主观判断而予对 发癌。钡灌肠及气钡双重造影及纤维肠镜检查，可以 症处理。本病最早出现的症状为排便习惯的改变，包 除外结肠的多原癌，仍是诊断本病的主要手段。 括排便不适、里急后重、便后肛门下坠感等。当癌肿进 ３・４缺乏对青年人直肠癌警惕性，近年来青年人直肠 一步发展合并溃疡及感染时，大便表面带血及粘液，严 癌发病率有增高的趋势，文献报告Ｌ６ Ｊ年轻人直肠癌占 重时出现脓血便。肿瘤生长突入肠腔或浸润肠壁时可 各年龄组的９．９９％。３０岁以下患者误诊率高约 造成肠管狭窄及梗阻。部分病例经抗感染治疗后肿瘤 ５０％【 ，本组为１４．６％。青年人直肠癌以低分化腺癌 周围炎症反应减轻，症状暂时得到缓解，而掩盖病情。 及粘液癌较多，就诊时已多属晚期，转移发生早，尤其 在本组６４例误诊病例中，误诊为慢性肠炎２３例 是女性伴有卵巢转移者高达１２．５％，而一旦发生转移， （３５．９％）；痔１３例（２Ｏ．３％）；细菌性痢疾ｌ２例 则预后差。对出现肠道症状的青年患者，均应进一步 （１８．８％），直肠息肉６例（９．４％）。 检查确诊。 ３・２对直肠指诊不重视 接诊医生未按常规行的直 ３・５过于满足直肠黏膜慢性炎症及直肠息肉的诊断， 肠指诊是误诊的另一原因。陈晓松报告Ｌ４ Ｊ误诊病例中 本病常合并有痔、肛裂、息肉或慢性结、直肠炎等疾病， ９１．４％未行肛门指检。我国直肠癌３／４位于腹膜反折 临床上仅重视直肠肛管良性疾病的病史和体征，而忽 以下，只须直肠指诊就能发现，诊断不应困难。直肠指 略了对直肠癌的进一步诊断。本组６４例误诊病例中 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医师杂志２００２年７月 第４卷第７期 ７３１ ・诊疗经验・ 温氧合血心停搏液微流量连灌心脏直视手术（附８２８例报道） 郑州大学第二附属医院心血管外科（河南 郑州张瑞成 法宪恩赵根尚 冯德广 张大新４５０００３） 庄世才 初佩俊 关键词 温氧合血心停搏液；微流量连续灌注；心肌保护 ［中图分类号】Ｒ６５４．２ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００８—１３７２（２００２）０７—０７３１—０２ （平均０．５８±０．１３）。 １・２方法 １・２・１体外循环方法肛温３４．５～３７．０￣Ｃ。 １・２・２心肌保护方法心脏停搏液温度３２—３７￣Ｃ，氧 常规方法建立体外循环，灌注 流量８０～１２０ｍｌ／（Ｋｇ・ｍｉｎ），平均动脉压４５～７５ｍｍＨｇ， 自１９９１年９月到２０００年１２月，我们应用温氧合 血心停搏液微流量连续灌注法（简称微灌法）施行心脏 直视手术８２８例，临床效果较好，现总结报告如下。 １材料与方法 １・１临床资料～本组男４２５例，女４０３例，年龄７个月 ６７（１５．６２±３．８７）岁，体重６～９ｏ（３１．９４±７６．７５）ｋｇ。 疾病种类：室间隔缺损（ＶＳＤ）３６８例，房间隔缺损 （ＡＳＤ）１５５例，法乐四联症６４例，肺动脉１：Ｉ狭窄（ＩＳ）１６ 例，主动脉窦动脉瘤破裂９例，右心室双出１：Ｉ ８例，部 分性心内膜垫缺损７例，动脉导管未闭（ＰＤＡ）５例，完 全性肺静脉畸形引流及冠状动脉右心室瘘各３例，单 心房及单心室各１例，风湿性二尖瓣狭窄４４例，二尖 瓣关闭不全（ｉＩ）１５例，风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全 分压９０～３１０ｍｍＨｇ，氧饱和度０．９２～１．００，血红蛋白５０ ～７１３’ｇ／Ｌ。升主动脉阻断后先用含钾２３ ２８ｍｍｏｌ／Ｌ的 停搏液自主动脉根部以４～８ｍｌ／（Ｋｇ・ｍｉｎ）的速度灌 注，心脏完全停搏后改用含钾６～１０ｍｎ￣ｌ／Ｌ的停搏液 自主动脉根部或冠状静脉窦以０．５～１．０ｍｌ／（Ｋｇ－ｍｉｎ） 的速度连续灌注，总灌注量３４０～４１００（１０２４．７６± １３５．６３）ｍｌ，心肌温度３２～３６￣Ｃ。 ５５例，主动脉瓣关闭不全（ＡＩ）或合并狭窄（ＡＳ）１５例， 风湿性联合瓣膜病４６例，心脏粘液瘤１２例，肺动脉栓 塞１例。合并病变包括三尖瓣关闭不全７６例，Ｐｓ ２５ 例，ＡＳＤ １８例，ＰＤＡ １４例，ＭＩ ｌ３例，ＶＳＤ ７例，ＡＩ及ＡＳ １・２・３手术方式心脏畸形（包括合并畸形）给予矫 治，其中二尖瓣成形术７０例，二尖瓣置换术５８例，主 动脉瓣置换术１６例，三尖瓣成形术３６例，双瓣膜置换 或成形术５３例，心脏粘液瘤摘除术ｌ２例，心房颤动复 各２例；肺动脉中重度高压７２例，心房颤动１－４８例，左 心房血栓２４例。心功能正常８３例，Ｉ级１９６例，Ⅱ级 ３５３例，Ⅲ级１４９例，Ⅳ级４７例。心胸比率０．４３～０．８７ 律术２例，肺动脉血栓取出、单 ｔｋ，房分隔及单心室分隔 术各１例，二次手术１８例。 两种疾病并存者ｌ６例，占２５％。直肠息肉以腺瘤性息 肉为多见，常出现不典型增生，易癌变。肿瘤越大，癌 变率越高。Ｗｅｌｃｈ统计 Ｊ直肠息肉癌变率６ｌ％。家族 ｌ汤钊猷，朱世能．曹世龙，等．现代肿瘤学［Ｍ］．上海：上海医科大学 出版社．１９９３．５２１～５３６ 性多发性腺瘤属于遗传性疾病，癌变率更高。大肠癌 切除标本中３０％与腺瘤同时存在 Ｊ。故对直肠息肉 患者应做定期检查。当腺瘤直径大于２ｃｍ或手指、器 械触之较硬，或充血明显及表面有溃疡时，应考虑有癌 变的可能，必要时可行活体组织学检查。 ２ Ｂｅａｒｔ ＲＷ Ｊｒ．Ｃｏｌｏｒｅｅｔａｌ ｅａｌｌｆ２￣ｌ＂ｔｈｅｒａｐｙ：Ｗｈａｔ’ｓ ｎｅｗ？［Ｊ］．Ｊ Ｗｏｕｎｄ Ｏｓｔｏｍｙ Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ Ｎｕｒｓｕｒｇ．１９９４．２１：１７５～１８０ ３郑树．直肠癌的诊治问题［Ｊ］．中国实用外科杂志．１９８６，６：６１９—６２０ ４陈晓松．直肠指诊对直肠癌的诊断价值［Ｊ］．中国实用外科杂志， １９８６，６：６５６～６５７ ５莫善兢．大肠癌［Ｍ］．上海：上海科技文献出版社．１９８６．１９７～２０２ ６刘超．刘宝善．旷天立，等．青年人直肠癌４ｌ例临床分析［Ｊ］．四川肿 瘤防治．１９９６．９：２７—２８ 总之，直肠癌的高误诊率，要求我们最大可能避免 误诊，提高早期直肠癌的诊断率。只要早期发现、早期 治疗即有得到永久性治愈的可能。 参考文献 ７喻德洪，罗云权．国内大肠癌研究及诊治进展［Ｊ］．中国实用外科杂 志，１９９１，ｌｌ：４４１～４４３ ８ Ｒ．梅恩各忒．腹部外科手术学［Ｍ］．湖南：湖南科学技术出版社， ｌ９８７．６４７—７３５ ［收稿日期：２００１一ｌｌ一１６］