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贫困残疾人家庭无障碍改造情况表

来源:个人技术集锦
附件1:

编号:

省 市/县 乡(镇) 街道/乡 村

一、残疾人家庭基本情况

贫困残疾人家庭无障碍改造情况表

1.户主姓名: 2.家庭住址 3.联系电话: 4.家庭人口数: (人) 5.家庭残疾人数: (人) 6.家庭年收入: (元/年)

二、残疾人基本情况

1. 姓名: 2.性别:(1)男 (2)女 3.身份证号码: 4.残疾人年收入: (元/年) 5.年龄: (周岁) 6.残疾类别: 7.残疾等级:

8.残疾证号: 9.户籍性质: (1)城镇户口 (2)农业户口 三、改造内容

地面平整 (平方米),坡化 (处), 房门改造 (个);厨房:低位灶台 (个 卧室:安装扶手 (副);

卫生间:安装扶手 (副),安装坐便器 (个),浴凳 (个);

其他: 。 四、改造时间

年 月 五、改造前后对比照片(另附) 六、对改造是否满意

(1)满意 (2)基本满意 (3)不满意

七、对进一步做好改造工作的建议(可另附)

填表日期: 填表人: 审核单位: 注:请按填写说明认真填写。

填写说明:

1、此表为贫困残疾人家庭无障碍需求数据统计,也是检验改造成绩、效果的依据,请如实填写。 2、对有备择答案的项目,只需在选择的答案编号上面划 “√”。如:户籍性质: (1) √城镇户口 (2)农业户口

3、对没有备择答案的项目,在下面的横线上填写简单数字或文字。如:年龄: 35 (周岁) 4、在残疾人家庭基本情况和残疾人基本情况的调查中,要求户主姓名、联系电话、残疾人姓名、身份证号码准确无误,以便联系。

5、“三、改造内容”最后一项“其他”是指:改善家庭卫生条件的其他措施,如安装淋浴器等。 6、有条件的地方在改造过程中,要尽量改善残疾人的居住环境。

7、农村残疾人家庭无障碍改造,要根据实际情况,可将重点放在地面平整和坡化以及对卫生间的改造。

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