贫困残疾人家庭无障碍改造情况表

编号:

省 市/县 乡（镇） 街道/乡 村

一、残疾人家庭基本情况

贫困残疾人家庭无障碍改造情况表

1.户主姓名: 2.家庭住址 3.联系电话: 4.家庭人口数: （人） 5.家庭残疾人数: （人） 6.家庭年收入: (元/年)

二、残疾人基本情况

1. 姓名： 2.性别：(1)男 (2)女 3.身份证号码： 4.残疾人年收入: (元/年) 5.年龄： (周岁) 6.残疾类别： 7.残疾等级：

8.残疾证号： 9.户籍性质： (1)城镇户口 (2)农业户口 三、改造内容

地面平整 （平方米），坡化 （处）， 房门改造 （个）；厨房：低位灶台 （个 卧室：安装扶手 （副）；

卫生间：安装扶手 （副），安装坐便器 （个），浴凳 （个）；

其他： 。 四、改造时间

年 月 五、改造前后对比照片（另附） 六、对改造是否满意

(1)满意 (2)基本满意 (3)不满意

七、对进一步做好改造工作的建议（可另附）

填表日期: 填表人： 审核单位： 注：请按填写说明认真填写。

填写说明：

1、此表为贫困残疾人家庭无障碍需求数据统计，也是检验改造成绩、效果的依据，请如实填写。 2、对有备择答案的项目，只需在选择的答案编号上面划 “√”。如：户籍性质： (1) √城镇户口 (2)农业户口

3、对没有备择答案的项目，在下面的横线上填写简单数字或文字。如：年龄： 35 (周岁) 4、在残疾人家庭基本情况和残疾人基本情况的调查中，要求户主姓名、联系电话、残疾人姓名、身份证号码准确无误，以便联系。

5、“三、改造内容”最后一项“其他”是指：改善家庭卫生条件的其他措施，如安装淋浴器等。 6、有条件的地方在改造过程中，要尽量改善残疾人的居住环境。

7、农村残疾人家庭无障碍改造，要根据实际情况，可将重点放在地面平整和坡化以及对卫生间的改造。