项目编码：
江苏省建设工程安全监督备案
申 报 表
工程名称： 建设单位： （盖章）申报日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
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申报说明
1、建设单位登录苏州工业园区规划建设委员会网上办事大厅按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
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1-1 建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 施工中标通知书或施工合同 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单 工程项目安全生产事故应急救援预案 保险缴纳凭证 安全文明施工措施费支付计划 安全措施 其它规定需要的文件 申报资料 证书（合同）号 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日
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1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 名 称 建 设 单 位 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 资质等级 法定代表人 项目 总监 总监 代表 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号
m2 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 组织机构代码证 联系电话 身份证号码 联系电话 组织机构代码证 联系电话 联系电话 组织机构代码证 联系电话 联系电话 资质证书号 组织机构代码证 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 4
万元 勘 察 单 位 设 计 单 位 监 理 单 位 名 称 安全生产许可证编号 资质证书号 法人或委托负责人 企业技术负责人 企业分管安全负责人 姓 名 施 项目工 经理 执业资格证书号 单 安全考核证号 位 项目技术负责人 姓 名 安全考核证号 安 全 员 姓 名 安全考核证号 姓 名 安全考核证号 组织机构代码证 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 身份证号码 执业资格等级 联系电话 职称证书编号 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 勘意察单位见
（盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 设意计单位见监意理单位见施意工单位见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 5 1-3 建设单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人 授权 为 本工程建设项目负责人。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人（签名） 联系方式 现场负责人（签名） 联系方式 （单位公章） 注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。 6
承诺日期 承诺日期 1-4 监理单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人 授权 为 本工程总监理工程师。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人（签名） 联系方式 总监理工程师（签名） 联系方式 （单位公章） 注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。
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承诺日期 承诺日期 1-5 施工单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人 授权 为 本工程项目经理。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人（签名） 联系方式 项目经理（签名） 联系方式 （单位公章）
注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。
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承诺日期 承诺日期 1-6 施工现场平面布置图
建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字： 施工单位（章） 年 月 日 总监理工程师签字： 监理单位（章） 年 月 日 项目负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
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1-7 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 见证方负责人签字： 监理单位（章） 年 月 日 总监理工程师 项目经理 交底情况 接收方负责人签字： 施工单位（章） 年 月 日 交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 可另附页。
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1-8 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性
较大的分部分项工程清单
工程名称 结构层次 施工单位 监理单位 项目经理 总监理工程师 危险性较大的分部分项工程清单 分部分项工程 一、基坑支护、降 水工程 内 容 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 二、土方开挖工程 开挖工程 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 三、模板工程 及支撑体系 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN四、起重吊装安装拆卸工程 及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体和分片提升脚手架工程 五、脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 11
预计实施时间 □ 新型及异型脚手架工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程 六、拆除、爆破工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 七、其 他 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 分部分项工程 内容 预计实施时间 □ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 一、 深基坑工 □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线 程 复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及 以上 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 □ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 二、模板工程 及支撑体系 三、起重吊装安装拆卸工程 四、脚手架 工 程 12
□ 采用爆破拆除工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊五、拆除、爆破工 建、构筑物拆除工程 程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 六、其 他 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 填写 说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
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1-9 建设工程开工安全生产条件自查表
工程名称： 施工单位： 监理单位： 建设单位： 项目负责人： 联系电话：
序号 1 2 3 4 5 6 自查内容 自查情况 临时活动板房 临时活动板房材质是否符合规范要求（是、否） 围档及冲洗台 是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无） 现场“三通一现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”平”、“施工标牌” 是否按要求张挂到位（是、否）。 LBS定位管理系统 施工现场主要管理人员是否办理LBS定位管理系统手续（是、否） 视频监控系统 施工现场是否办理远程视频监控系统（是、否） 装修工程消防方案及验收 是否按要求编制消防方案并组织验收（是、否） 项目经理（签字）： 施工单位（公章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（公章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（公章） 年 月 日
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