编号： 产品名称 序列号 客户及联系方式 事件来源 反馈信息 伤害等级 接收人 是否为有效报告 调查情况 （若未调查 写明理由） 规格型号 医院名称 反馈人及联系方式 □国家监测系统（编号 ）□顾客反馈□临床走访□其他 □死亡□严重伤害□其他 □是 □否 使用科室 接收时间 重复报告 □是 □否 调查人/日期： 责任人/日期： 原因分析 责任人/日期： 关联系性评价 风险等级 是否需要上报 是否召开 研究会议 控制措施 （若未采取控制措施说明原因） 涉及批号、数量及处置措施 是否错报、误报 质量经理 审核意见 □与产品有关 □与产品无关 □无法确定 □A □B □C □D 是否需要开展产品风险评价 □ 是 □ 否 □ 需要 □ 不需要（原因 ） □ 是（会议内容：详见会议记录） □否 责任人/日期： □是 □否 是否合并报告 □是 □否 □通过 □不通过 签字/日期： 分管领导 审核意见 □通过 □不通过 签字/日期： 事件跟踪 跟踪人/日期： 审批人/日期：
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