农村留守儿童个人信息摸底表
市、填报日期
姓 名出生日期基本身份证号/情况户口本号是否寄宿就读学校（具体到班性 别身体状况寄宿地址民族家庭住址姓 名年龄健康状况联系电话身份证号父亲外出地点从事行业近一年内回家次数及天数家姓 名年龄健康状况庭联系电话身份证号母亲外出地点从事行业情近一年内回家次数及天数况家庭住房情况贫困等级打 工家庭主要低保情况经济来源五保情况务 农（元/年）养 老 金产业分红身份证号姓名双方关系年龄身体状况联系电话受委托监护人情况帮扶需求帮扶措施备注 村（居）委会联系人□贫困救助 □医疗救助 □权益维护 □心理辅导 □课后辅导 □假期照料 □创业帮扶联系电话注：1.留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人，年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7项，请在需要的“□”划√，可多选。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容