安全资料表格大全(最新)

C1企业安全管理资料 企业安全生产许可证书

企业“三类人员”安全生产考核证书

企业安全生产岗位责任制 企业安全生产各种规章制度

安全操作规程

C2项目安全管理资料 工程项目概况表

工程项目部管理人员任命书记名单 工程项目部安全保证体系框图 项目部各级安全生产责任制 项目部安全生产、文明施工管理制度

安全目标管理责任书 项目安全生产奖罚 班组安全生产责任书 项目部日常安全会议记录

C3安全教育资料 项目安全教育培训计划 三级安全教育登记卡 安全教育记录表

班组安全活动记录表

C4危险源控制与管理 危险源辨识与风险评价表 重大危险源控制与计划清单 重大危险源控制目标和管理方案

C5安全技术管理资料

施工组织设计

危险性较大的分部分项工程汇总表 危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表

安全技术措施 分部工程技术交底清单 分项工程技术交底清单

安全技术交底

C7安全投入、防护用品采购控制 项目部安全生产费用使用计划 项目部安全生产费用投入清单 防护用品供应商考察评价资料 防护用品、设备、设施采购计划

防护用品、登记台帐

防护用品、设备、设施进场查验登记表

防护用品发放记录

C8脚手架管理资料

脚手架（卸料平台）施工（安装、拆除）方案

脚手架材质质量证明 脚手架施工安全及时交底 落地式脚手架验收表 悬挑式脚手架验收表 挂脚手架验收表 吊兰脚手架验收表

附着升降脚手架（整体提升架、爬架）验收表

卸料平台（落地搭设）验收记录表

脚手架拆除审批、监控记录

C9安全防护管理资料 施工现场安全防护方案 施工现场安全防护技术交底

安全网架设验收表 密目式安全网架设验收表 “洞口”防护验收表 “临边”防护验收表

安全防护设施临时拆除、移动审批手续

安全防护用具检查维修保养记录

C10基坑、土方管理资料

基坑支护安全技术交底 地上、地下管线保护措施验收记录

基坑支护验收表 基坑支护沉降观测记录表 基坑支护水平位移观测表 人工挖孔桩防护检查表 特殊部位气体检测记录

C11模板起重吊装管理资料

模板工程施工方案 模板安装与拆除安全技术交底

模板工程验收表 模板拆除申请 起重吊装施工方案 起重吊装工程安全技术交底

起重吊装机械查验表

C12临时用电管理资料 临时用电施工组织设计及变更资料 临电器材合格证及配电箱产品质量证明

施工用电安全技术交底 电气设备测试、调试记录 电气线路绝缘强度测试记录

接地电阻测试记录表

漏电保护器检测记录 安全用电设施交接验收记录 电工巡检维修工作记录

C13 施工机械管理资料 进场机械设备验收表 项目部机械设备台帐 施工现场机械设备交接班记录 施工现场机械设备维修保养记录 施工机具安全使用技术交底

施工机具安装验收表 平刨安装验收表 钢筋机械安装验收表 电焊机安装验收表 搅拌机安装验收表 打桩机验收表 机动翻斗车验收表

C14 起重机械设备管理资料 物料提升机安装、拆除方案 物料提升机安装、拆除安全技术交底

起重机械基础处理报告单 物料提升机安装、拆除过程记录

物料提升机安装验收表

起重机械定期维护检测记录 塔式起重机安装、拆除方案 塔式起重机安装、拆除安全技术交底 塔式起重机安装、拆除过程记录 塔式起重机安装验收表（自检报告）

塔式起重机顶升检验记录 塔式起重机附着锚固检验记录 施工升降机安装、拆除方案 施工升降机安装、拆除安全技术交底 施工升降机安装、拆除过程记录 施工升降机安装验收表（自检报告）

施工升降机安装验收表 起重机械运行记录

起重机租赁、使用、拆装的管理资料

C15安全检查与改进 安全检查记录 隐患整改通知单 安全检查评分表

公司各级对项目不进行的安全检查情况

违章处罚（附凭证）

施工安全日志

C16文明施工消防保卫管理资料 各阶段现场存放材料堆放平面图及责任划分

保卫消防设备平面图 施工现场平面布置图

办公室、生活区、食堂等各项卫生管理制度

应急药品、器材登记表 项目急性职业中毒应急预案 食堂及炊事人员的证件 材料保存、保管制度

成品保护措施 消防重点部位登记表 现场保卫消防制度、方案、预案

现场保卫、消防协议

现场保卫消防组织机构及活动记录

消防设施、器材登记表 消防设施、器材安装验收表 警卫人员值班、巡检工作记录

用火作业审批表 一级动或许可证 二级动或许可证 三级动或许可证 噪声监测记录 居民来访纪录

C17应急救援事故控制 工程项目部生产安全事故应急预案 工程项目部应急救援人员名单 工程项目部应急救援器材清单

施工现场应急培训记录 施工现场应急演练记录

工伤事故月报表 施工伤亡事故快报表 事故调查和处理相关资料

工程项目概况表

工程名称 辽宁东宝集团船舶制造有限公司水工工程 工程建设地址 辽宁省葫芦岛市龙港区岛里 建筑面积（㎡） / 层数/幢数 建筑物总高（m） 工程总造价 （万元） 施工企业安全生产许可证号 计划竣工日期 / 结构类型 施工许可证号及发证机关 开工日期 重力式沉箱 2011年5月 1日 42036.6 (鲁)JA安许证字（2010）180848-05 根据实际需要确定 主要负责人 张鸿飞 李晓慧 熊 伟 祝振玉 联系电话 （办公、手机） 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工总承 包单位 分包单位 监理单位 施工安全 监督机构 辽宁东宝集团船舶制造有限公司 葫芦岛宏远岩土勘察有限公司 中交天津港湾工程设计院有限公司 中建筑港集团有限公司 / / 武汉中澳工程项目管理有限责任公司 葫芦岛市质量安全监督局 安全生产考核证书编主要安全生产管理人员姓名 项目经理 熊伟 费立伟 专职安全员 总监理工程师 专业监理工程师 注：本表由施工单位项目部负责登记，交各有关单位一份

祝振玉 王昌裕 资格证书编号 号 00091784 交安C（05）S0723 交安C（05）S1681 联系电话 总公司 项目经理： 施工员： 安全员： 安全员： 技术员： 瓦工组 架子工 木工组 钢筋组 电工组 水暖工 施工现场工人

工程名称：辽宁东宝集团船舶制造有限公司水工工程

三级安全教育登记卡

施工单位： 中建筑港集团有限公司

表C3-2安全教育记录表

工程名称 辽宁东宝集团船舶制造有限公司水工工程 教育类别 主讲部门 教育日期 受教育部门 （人员） 教育内容： 主讲人 参加人数 □ 节假日前后安全教育 □ 季节性施工安全教育 □ 转岗、复岗教育 □ 违章、事故教育 □ 经常性安全教育 □ 特岗作业人员教育 □ 机械操作人员教育 受教育人员 签 字 部门（项目）负责人 记录人

表C3-3班组安全活动记录表

工程名称：

施工单位： 班组： 编号： 今天作业部位 作业人数 防护设施及环境 作业环境 防护设施 作业面 个人防护用品配备 安全帽 安全带 其他 注：符合规范打√，不符合规范打× 班前 安全 教育 岗前安全 隐患检查 及整改 班组长 签 名 参加活动 作业人员 签名 今天作业部位 作业人数 防护设施及环境 作业环境 防护设施 作业面 个人防护用品配备 安全帽 安全带 其他 缺勤人员 日 期 年 月 日 注：符合规范打√，不符合规范打× 班前 安全 教育 岗前安全 隐患检查 及整改 班组长 签 名 参加活动 作业人员 签名 缺勤人员 日 期 年 月 日

表C4-1危险源辨识与风险评价表

工程名称：

施工单位： 编号： 序号 作业活动 危险源 可能导致的事故 判断依据 作业条件风险评价 风险级别 控制措施 L

E C D 表C4-2重大危险源控制与计划清单

工程名称：

施工单位： 编号： 序号 重大危险源 作业活动 危险源 控制方法 目标控制 运行控制 应急控制 填表人： 审核人： 批准人： 日期： 年 月 日

表C5-1危险性较大的分部分项工程汇总表

工程名称： 编号： 危险性1、基坑支护、降水工程 开挖超过3m（含3m）或未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ） 2、土方开挖 工程开挖超过3m(含3m)的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ） 较大工程 3、模板支撑体系 a各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。b混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m以上；施工总荷载10KN/㎡及以上；集中荷载15 KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。c承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ） 4、起重吊装及安装、拆卸工程。 a采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重在10KN及以上的起重吊装工程。b采用起重机械进行安装的工程。C起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ） 5、脚手架工程 a搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架。B附着式整体和分片提升脚手架工程。C悬挑式脚手架工程。d吊篮脚手架工程。e自制卸料平台、移动操作平台工程。f 新型及异性脚手架工程。（ ） 6、拆除、爆破工程 a建筑物、构筑物拆除工程。b采用爆破拆除的工程。 （ ） 7、其它危险性较大的工程 a建筑幕墙安装工程。b钢结构、网架和索膜结构安装工程。c人工挖孔扩桩工程。d地下室暗挖、顶管及水下作业工程。e预应力工程。f 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ） 应当组织专家论证工程 1、深基坑工程 a开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。b开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周边环境和地下管线复杂，或影响相邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ） 专家论证情况（ ） 2、起重吊装及按拆工程 a采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重在100kN及以上的起重吊装工程。b起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起起重设备的拆除工程（ ） 专家论证情况（ ） 3、模板支撑体系工程 a工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。b混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中荷载20 kN/㎡及以上； c承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上（ ） 专家论证情况（ ） 4、脚手架工程 a搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架。b提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。c架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ） 专家论证情况（ ） 5、拆除、爆破工程 a采用爆破拆除的工程。b码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物安全的拆除工程。地文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文风貌区控制范围的拆除工程。（ ） 专家论证情况（ ） 6、其它工程 a施工高度20m及以上的建筑幕墙安装工程。b跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。c开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。d地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。e采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ） 专家论证情况（ ） 注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 表C5-2危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表

工程名称： 编号：

总承包单位 企业技术负责人 分承包单位 项目技术负责人 危险性较大分部分项工程名称 专家一览表 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 职称 专业 专家论证（可附页） 年 月 日 专家签名 组长（签字）： 专家（签字）：

表C5-3分部工程安全技术交底清单

工程名称： 编号： 分部 编号 分项工程安全技术交底名称 交底人 接收人 交底日期 地基 工程 挖土工程施工安全技术交底 回填土工程施工安全技术交底 基坑支护安装工程施工安全技术交底 基坑支护拆除工程施工安全技术交底 灌注桩工程施工安全技术交底 钢筋混凝土预制桩工程施工安全技术交底 地下连续墙工程施工安全技术交底 井点降水工程施工安全技术交底 地基压密注浆工程施工安全技术交底 深沉搅拌桩工程施工安全技术交底 其它 模板工程施工安全技术交底 钢筋工程施工安全技术交底 混凝土工程施工安全技术交底 砌筑工程施工安全技术交底 结构吊装工程施工安全技术交底 钢结构吊装工程施工安全技术交底 钢柱、钢屋架安装工程施工安全技术交底 基础 主体 结构 工程 地下室以上至顶层以下各楼层，分别按楼层的不同高度、气候特点和施工人员做安全技术交底 其它 抹灰工程施工安全技术交底 室内抹灰工程施工安全技术交底 细石混凝土、水泥砂浆地面工程施工安全技术交底 门窗安装工程 其它 建筑 装饰 装修 工程 注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期在操作前。

表C5-4分项工程技术交底清单

工程名称： 编号： 分部 编号 分项工程安全技术交底名称 交底人 接收人 交底日期 建筑装饰装修工程 油漆工程安全技术交底 玻璃工程安全技术交底 饰品工程安全技术交底 饰面工程安全技术交底 楼地面装饰工程安全技术交底 吊顶、隔断工程安全技术交底 刷（喷）浆工程安全技术交底 裱糊工程安全技术交底 外墙面砖工程安全技术交底 涂料防水工程安全技术交底 其它 瓦屋面工程安全技术交底 石棉水泥、玻璃钢波形屋面工程安全技术交底 薄钢板和波形薄钢板屋面工程安全技术交底 其它 电焊工程安全技术交底 管道工程安全技术交底 电气工程安全技术交底 金属加工、机修工程安全技术交底 通风工程安全技术交底 铁器构件安装工程安全技术交底 钢结构及钢件制作工程安全技术交底 通风与空调工程设备安装安全技术交底 通风与空调工程风管安装安全技术交底 电梯井道清除垃圾安全技术交底 其它 建筑 屋面 工程 建筑安装工程

注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期在操作前。

续表 表C5-4

工程名称： 编号： 分部 编号 分项工程安全技术交底名称 交底人 接收人 交底日期 建筑施工机械

塔吊安装、拆除、升降、附着锚固工程、安全管理、安全使用安全技术交底 施工升降机安装、拆除、升降、附着锚固工程、安全管理、安全使用安全技术交底 搅拌机使用安全技术交底 混凝土泵送设备使用安全技术交底 木工机械使用安全技术交底 钢筋机械使用安全技术交底 铆焊设备使用安全技术交底 土方机械使用安全技术交底 其它 脚手架搭设工程安全技术交底 脚手架拆除工程安全技术交底 室内满堂脚手架搭设工程安全技术交底 悬挑式钢平台安全技术交底 附着升降脚手架搭设、拆除安全使用安全技术交底 吊兰脚手架搭设、拆除、安全使用安全技术交底 其它 装饰工程施工易燃易爆物场所物品管理安全技术交底 装饰工程施工现场登高平台搭设安全技术交底 金属加工、机修工程安全技术交底 施工现场防火安全技术交底 装卸作业安全技术交底 普工作业安全技术交底 其它 建筑施工脚手架 其它

注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期在操作前。

表C5-5安全技术交底

施工单位： 编号：

工程名称 施工内容及交底项目 交底项目： 交底人 项目负责人 施工部位 或层次 交底日期 接受人 签字 执行情况 安全员： 年 月 日

注：交底一式三份，交底人、安全员、接受班组各一份。

表C7-1 项目部安全生产费用投入清单

编号：

单位： 单位：元

名称 一、 安全技术措施费用（ 安全防护设施费用） 安全帽 安全网 密目式安全网 安全带 闸箱 大门 围挡 场地硬化 临建板房 床铺 食堂设施 消防设施 绿化 导向牌 其它 省市级文明工地申报的费用 小计 五、用于安全生产奖励的费用 六、其它 总计 省级 市级 总配电箱 分配电箱 开关箱 漏电保护器 电缆 扣件 脚手板 钢管 绝缘手套 绝缘鞋 安全警示标志牌 安全设施搭设人工费 小计 二、 安全教育培训费用 三、 文明施工增加的费用 安全员培训学习的费用 特种作业人员培训学习的费用 员工日长安全培训的费用 小计 办公室及宿舍 等五小设施等 规格 平顶三筋 玻璃钢 数量 金额（元） 相关票据证号 四、安全专职机构的日常费用及工器具费用 编制人： 批准人： 日期： 年 月 日

表C7-2 防护用品、设备、设施采购计划

编号：

工程名称 序号 防护用品、设备、 设施名称 规格型号 施工单位 单位 数量 计划使用时间 验收标准 编制 说明 编制人： 审批 意见 项目经理： 年 月 日 年 月 日 表C7-3 防护用品、登记台帐

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 规格型号 数量 施工单位 进场日期 出厂日期 生产厂家 产品质量证明文件（含出厂合格证检验报告等）名称 卷内页码 安全防护用品、设备、设施名称 项目负责人： 专职安全员： 填表人： 填表日期： 年 月 日

表C7-4 防护用品、设备、设施进场查验登记表

工程名称 序号 名称 施工单位 合格证号 检验报告结论 查验结果 规格 产地 数量 许可证号 型号 验收人 验收日期 项目负责人： 专职安全员： 填表人： 填表日期： 年 月 日

表C7-5防护用品发放记录

工程名称 防护用品名称 规格型号 单位 施工单位 数量 接收人 接收日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

表C8-6 卸料平台（落地搭设）验收记录表

编号：

工程名称 验收部位 平台类型 平台面积 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 验收意见： 年 月 日 固定 □ 移动 □ 验收内容 项目负责人 技术负责人 安装负责人 安全员 分包单位 施工单位 安装日期 搭设高度 容许荷载 验收结果 负责人 注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m，平台面积应小于底部面积。

表C8-8 脚手架拆除审批、监控记录

编号： 工程名称 申请拆除部位 申请拆除班组 计划作业时间 拆除 作业 计划 批准意见 项目负责人 技术负责人 安 全 员 拆除作业 监控情况 监控人： 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 施工单位 申请人 申请时间 年 月 日 注：施工现场需要拆除脚手架，必须由项目施工负责人提出申请，经项目技术负责人和项目经理审批同意后，方可拆除。并报监理备案。

表C9-1 安全网架设验收表

编号： 工程名称 验收部位 序号 验收项目 1 安全网质量 验收内容 日期 年 月 日 验收结果 安全网必须有生产许可证、产品合格证、使用前进行冲击试验符合要求，有试验报告 2 脚手架兜网 脚手架首层必须设置兜网，每隔10m再设一道 3 电梯井、采光井、烟囱水塔、螺旋楼梯 平面洞口 首层及每隔两层最多10m设置一道固定平网 4 洞口短边长度超过1.5m，架设固定平网。 5 系结点 系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于7㎝， 系绳断裂张力不得低于7354.5N 6 网内杂物 经常清理落物，保持网内无杂物 验收意见： 年 月 日

项目负责人 技术负责人 施工负责人 安全员 架设班组负责人 使用班组负责人

表C9-2 密目式安全网架设验收表

编号： 工程名称 验收部位 序号 验收项目 1 2 架设 绑扎 安全网质量 每100㎝ 验收内容 日期 年 月 日 验收结果 2000目，有出厂合格证和建筑安全监督管理部门颁发的准用证 使用前做耐贯穿试验符合要求，有试验报告 密目网设置在脚手架立杆内侧，从底到顶横向设置 3 验收意见： 密目网每个环扣都必须用符合规定的纤维绳或多或12-14#铅丝绑扎在立杆或大横杆上，绑扎牢固，网间严密 项目负责人 技术负责人 使用班组负责人 年 月 日

施工负责人 安全员 架设班组负责人

表C9-3 “洞口”防护验收表

编号： 工程名称 序号 1 验收项目 电梯井、竖 验收要求 电梯井口必须设工具式固定栅门，底部设不低于 施工单位 验收部位 验收结果 向管道井、18cm的挡脚板，电梯井内应每隔两层且＜10m设一道安全平网;竖向管道井内必须安装防护门或防护栏管道间 杆高度不低于1.5m，井内按标准设平网；竖向管道间有预留钢筋网片的应加固定盖板或防护门 预留 洞口 20-50cm洞口用盖板封严并固定 50-150cm洞口用钢管搭成网格，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护，上面铺脚手板封严牢固 150cm以上洞口周边用钢管做防护栏杆，高度不低于1.2m，立挂密目网封严，洞口下设安全平网封闭 凡高度超过80cm的立洞口须用密目网封严，大孔径桩口、降水井口应固定盖板封严。 2 3 4 楼梯口 设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm 挡脚板 多层结构防护棚距结构或外脚手架外皮长度不小于 通道口 防护棚 3m，高层结构不小于6m，高度不低于3m，宽于通道两侧各50cm，两侧加栏杆用密目网封严，顶部用不小于5cm的脚手板盖严绑牢，50m以上高层结构采用双层板 验收意见： 年 月 日

架设班组负责人 使用班组负责人 专职安全员 施工负责人 项目技术负责人 项目负责人

表C9-4 “临边”防护验收表

编号： 工程名称 序号 1 验收项目 验收要求 施工单位 验收部位 验收结果 坑、沟应设置高度不低于1.2m的基槽、坑沟 深度超过2m的槽、双道防护栏杆，立挂密目网封闭 结构周边 2 结构外侧无防护的必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，底部设不低于18cm高的挡脚板或立挂密目网封严；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm的盖板封严 后浇带、 伸缩缝 3 屋面周边 平屋顶周边防护高度不低于檐口1.2m，坡屋顶周边防护高度补低于檐口1.5m，并加挂密目网封闭 4 5 平台周边 斜道 楼梯 侧边 落地或悬挑平台周边必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，密目网封严并设置不低于18cm高的挡脚板 斜道楼梯两侧必须按其坡度设置高度1.2m的双道防护栏杆，斜坡两侧设置不低于18cm高的挡脚板 验收意见： 年 月 日

使用班组负责人 架设班组负责人 专职安全员 施工负责人 项目技术负责人 项目负责人 表C9-5 安全防护设施临时拆除、移动审批手续

编号： 工程名称 申请拆除设施或脚手架杆件名称及部位 申请拆除班组 计划作业时间 拆除原因： 加固补救措施： 施工负责人： 拆除作业班组 措施落实人 年 月 日 至 年 月 日 申请人 申请时间 年 月 日 施工单位 批准意见 项目负责人 技术负责人 安 全 员 拆除作业 监控情况 监控人： 年 月 日 注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的手里杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目技术人员、安全员共同检查验收，合格后，在安排架子工班组进行拆除。并报监理部备案。 表C9-6 安全防护用具检查维修保养记录

编号： 工程名称 施工单位 序号 用具名称 检查维修保养 措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 审批意见： 项目经理 技术负责人 检查维修人员 年 月 日

表C10-1 地上、地下管线保护措施验收记录

编号： 工程名称 验收部位 施工单位 验收结果： 验收人员（签字） 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表C10-2 基坑支护验收表

编号 工程名称 施工单位 序号 验收项目 1 施工方案 验收内容 支护方式 验收结果 有支护方案并经上级审批，针对性强，能指导施工有专项安全技术交底 2 林边防护 坑槽开挖深度不足2m,按规定放坡；超过2m时，应有林边防护设施 3 坑壁支护 坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求；特殊支护做法符合设计要求 4 排水措施 基底有效排水措施 坑外降水有防止临边建筑危险沉降措施 5 坑边荷载 堆放置物料、器具应符合设计要求 不符合规定要求时应有加固措施 6 上下通道 人员上下应设专用通道并有防滑措施 7 作业环境 基坑内作业人员必须有安全可靠立足点； 垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施 光线不足时设置足够的照明 有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测的方案和布置 8 基坑支护的监测 验收意见： 年 月 日

项目负责人 技术负责人 施工负责人 安全员 分包单位负责人 表C10-3 基坑支护观测记录表

编号 工程名称： 监测项目： 工程地点： 监测仪器及编号： 检测单位： 委托单位： 日期 测点 相对 高度 第一次 本 次 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10(增) 累计 第二次 本次 累计 第三次 本次 累计 第四次 本次 累计 第五次 本次 累计 第六次 本次 累计 J11（增） 进度 规范允许 闭合差 现场实测 闭合差 批准： 审核： 编写： 校对： 试验：

表C10-4 基坑支护水平位移观测记录表

编号 工程名称： 监测项目： 工程地点： 监测仪器及编号： 检测单位： 委托单位： 日期 测点 初始 读数 第一次 本 次 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10(增) 速度 累计 第二次 本次 累计 第三次 本次 累计 第四次 本次 累计 第五次 本次 累计 第六次 本次 累计 S11（增） 批准： 审核： 编写： 校对： 试验：

表C10-5 人工挖孔桩防护检查表

编号 工程名称 施工单位 分包单位 序号 一 检查项目 资料 检查内容与要求 有专项分包单位人工挖空桩施工资质 有经审批的专项施工组织设计 气体监测记录 有混凝土护壁强度监测记录 二 井 孔 周边防护 第一护壁高出地面20cm及以上 井孔周边游防护栏并符合要求 夜间施工有指示灯 成孔后有盖孔板 三 井内防护 井内有半圆平板（网）防护 境内有上下梯 上下联络信号明确 四 送风 送风管、设备数量满足并性能完好 风管材料符合要求不破损 孔深超过5m施工过程坚持送风 五 护壁拆模 护壁及时 护壁拆模应经工程技术人员同意 六 井内作业 井内作业，井上有人监护 井内作业人员必须佩带安全帽，系安全带或安全绳 井内抽水，作业人员必须脱离水面 作业人员连续作业不超过2h 七 现场照明 井孔内使用36V（含）一下安全照明 井孔内应使用防水电缆和防水灯泡 八 九 配电箱 垂直运输 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15Ma 料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防腐装置 机具符合规范要求 斗料装土、料不得过满 检查（检验）意见 验收人签名 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

总包单位 分包单位 项目负责人 分包负责人 检查情况 表C10-6 特殊部位气体检测记录

编号： 工程名称 检测仪器 部位 施工单位 气体的种是否 检测人 类和检测 超标 数值 检测单位 名称 规格型号 编号 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表C11-1模板工程验收表

编号：

验收部位 编号 验收项目 1 2 验收内容 支模日期 验收结果 施工方案 有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导工作 有专项安全技术交底 立柱材质 木立柱选用质地坚韧、无腐朽、无扭裂、无劈裂且平直的材料 钢立柱符合国家现行规范A3钢的标准 3 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求 立柱底部应平整垫实，并加垫块或底座，木楔应钉牢 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 立柱的间距必须符合设计要求 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪力撑 支撑 木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求 采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪力撑 满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪力撑 高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪力撑 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 安装上层结构模板及其支撑，下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层支撑柱应在同一竖向中心线上 4 高处作业有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台。 作业环境 作业面孔洞、临边防护措施应严密 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 项目负责人 技术负责人 安装负责人 施工员 安全员 分包单位 负责人 表C11-2 模板拆除申请表

编号： 申请拆模部位 砼设计拆模强度 砼实际强度 拆模警戒范围 拆模安全技术措施： 申请拆模日期 砼浇筑日期 砼试块报告编号 监护人 年 月 日 年 月 日 项目技术负责人： 拆模板组 批准人 拆模申请人 日期 年 月 日 监理工程师意见： 附：拆模试块混凝土强度试验报告 表C11-3 起重吊装机械查验表

编号： 机械名称 规格型号 机械编号 安装地点 安装日期 序号 检测内容 记 录 1 钢结构 2 工作机构 3 电气系统 4 5 安全装置 固定基础机身轴线垂直度 6 说明： 其它 检查维护人员： 年 月 日 规定：定期检查为旱季1个月检查一次，雨后随时检查，首验半月检查一次。

表C12-1 施工现场临时用电验收表

编号： 工程名称 进线截面 序号 验收项目 用电容量 验收内容 用电设备5台及以上或总容量50KW及以上应编制临时用电组织设计，必须旅行编制、审核、审批程序 用电设备5台及以上或总容量50KW及以上应编制用电和1 施工方案 电气防火措施并经上级审批 临时用电施工组织设计或安全用电技术措施针对性强，能指导施工 有专项安全技术交底 外电架空线路下方应无生活设施，作业棚、堆放材料，施工作业区 2 外电防护 在建工程（含脚手架）的周边与外电架空线路的边线之间，必须保持安全操作距离 起重机的任何部位或被吊物边缘在最大偏斜时与架空线路边线保持安全距离 达不到最小安全距离时必须采取绝缘隔离防护措施，并挂警告警示牌 架空导线、电杆、横担符合规范及设计要求，与地面距离：施工现场应大于4m，机动车道应大于6m 架空线必须在专用电杆上，不得架设在树木、脚手架上 电缆埋地敷设方式、深度应符合设计要求，过路及地下0.2m至地上2m穿管保护 3 配电线路 电缆架空敷设时应用绝缘子固定，高度不低于2.5m。 建筑物内电缆沿墙水平敷设高度不低于2m 按规定使用五芯电缆 PE线的颜色为绿/黄双色线，其截面不小于工作零线的截面 室内配线用绝缘子固定，距地面高度不低于2.5m，排列整齐。室内配线必须是绝缘导线

供电方式 保护方式 验收结果

续表C12-1

采用TN-S系统，重复接地点不少于3处，每个接地电阻值应不大于10Ω，PE线与N线分开不得混接 4 保护方式 采用TT系统；每个接地电阻值不应大于4Ω 高于建筑物的大型设备除做好重复接地外还必须按规定设置防雷接地装置，防雷接地电阻值应不大于30Ω 符合三级配电二级保护 配电箱内有总隔离开关及分路隔离开关。开关箱做到做到一机一闸一漏一箱。漏电保护器参数应符合规定要求 5 配电箱 配电箱设置位置应符合规定要求，有足够二人同时工作空间或通道。箱内电器完好可靠，回路标示明显，采用端板接线，不得有外漏带电体，进出线应从箱体的下底面进入，进入配电箱电源线不得采用插座连接。 固定式配电箱安装高度为1.3-1.5m，移动式配电箱安装高度为0.6-1.5m 箱体符合规定要求，有门有锁，有防雨防尘措施 照明回路有单独的开关箱，配有漏电保护装置并符合要求 灯具金属外壳必须作保护接零。室外灯具安装高度不低于 6 现场照明 3m,室内灯具安装高度不低于2.4m，钠、铊、等金属卤化物灯具安装高度应不低于5m 照明器具、器材应无绝缘老化或破损 按规定使用安全电压 7 变配电装置 配电室应符合规定要求，配电室内净高不低于3m，配电屏（盘）操作通道应符合规定要求 门向外开并配锁，应有防雨、火、水、雷和小动物出入等措施，通风良好 发电机组应采用三相四线制中性点直接接地系统，并独立设置，接地电阻应符合要求。发电机组与外电线路有联锁控制，不等同时使用 验收意见： 年 月 日

机电管理员 电工 项目负责人 技术负责人 安装负责人 施工员 安全员

表C12-2 电气线路绝缘强度测试记录 编号：

工程名称 工作电压 绝缘阻值 设备名称 回路编号 阻值 相别 AB BC CA BO CO A地 B地 C地 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 仪器型号 评定结论 问题及处理意见 测试结果 注：1、电动机的绝缘电阻值不小于0.5MΩ：I类工具的绝缘电阻值不小于2MΩ：II类工具的绝缘电阻值不小于7 MΩ：III类工具的绝缘电阻值不小于1 MΩ.

2、施工现场移动工具及手持电动工具应半年检测一次。测试合格后贴上标签，方可使用。

检测负责人： 检测员： 安全员： 年 月 日

表C12-3接地电阻测试记录表

编号： 工程名称 测试仪器及型号 接地类别及要求 保护接地 ≤4Ω 防雷接地 ≤30Ω 接地类型及标准阻值 工作接地 ≤4Ω 重复接地 ≤10Ω 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 编号 测试人 实测阻值 （Ω） 季节系数 监测人 测试结果 测试日期 备注 接地位置或 设备名称

注： 1、测度结果＝实测阻值×季节系数

2、接地电阻应定期（至少每季度一次）进行测试；

3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员

表C12-4漏电保护器检测记录

工程名称： 编号： 保护设备名称 漏电保护器 型 号 维护电工姓名 A相对地 动作 电流 动作 时间 设备编号 额定电流 电工证号 B相对地 动作 电流 动作 时间 C相对地 动作 电流 动作 时间 额定功率 额定漏电 动作电流 检测日期 检测结论 检测人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：每月检测一次

表C12-5安全用电设施交接验收记录

编号：

工程名称 设施移交单位 移交部位或设施 移交单位意见： 移交单位安全员 接受单位安全员 施工单位 设施接受单位 接受单位意见： 移交单位负责人 移交日期 总包单位意见： 接受单位负责人 接受日期 负责人： 日期： 年 月 日 注： 1、 凡施工中甲单位的安全用电措施，由乙单位在施工中使用时，或乙单位委托甲单位搭设的安全用电设施时，必须办理交接验收手续。 2、 移交单位的安全用电设施标准必须符合规定要求，接收单位在验收合格接受后，施工中必须保持安全用电设施的完好 表C12-5安全用电设施交接验收记录

编号： 施工单位 工程名称 班组名称 编 号 维 修 内 容 序号 维修项目及部位 设备名称 维修人 验收人 维修日期 注：施工现场电工应按有关要求进行巡检维修，每日填写电工巡检维修工作记录表，每月送交项目部存档

C13-1 进场机械设备验收表

工程名称： 编号： 机械编号 规格型号 机械名称 备 注 进场日期 序号 项目验收内容 验 收 结 果 1 整机及附属装置 2 传动系统 3 工作部分与结构 4 5 操作与安全装置 其 它 验收结论： 年 月 日 项目所属单位 主管部门 项目经理

表C13-2 项目部机械设备台帐

编号： 工程名称 班组名称 设备序号 名称 台数 型号 生产厂家 出厂编号 进场日期 使用部门/地点 编号

表C13-3施工现场机械设备交接班记录

工程名称 机械名称 日期 时间 交接内容 机械编号 备注 交班操作工（签字） 接班操作工（签字）

表C13-4 施工现场机械设备维护保养记录

编号： 工程名称 机械名称 机械编号 保养时间 检查电路和安全装置接线是否牢固，安全装置是否齐全 施工单位 规格型号 操作工姓名 检查各部位润滑情况，加注润滑油机齿轮油 检查运转情况，听声音是否正常，制动是否可靠 保养人 （签字） 作业项目及内容 检查各部位检查三角带、钢丝螺丝紧固情绳、绳卡，调整三况，更换损坏角带，更换磨损严丢失螺丝 重钢丝绳 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备 注 可半月保养一次，根据机械状况，可随时进行保养

表C13-5 施工机具安装验收表

编号： 工程名称 总包单位 租赁单位 验收项目 状 况 机架、机座 动力、传动部分 附件 防 护 装 置 防护罩 轴盖 刃口防护 挡板 阀 验 收 结 论 验收结果 电源 部分 设备名称及编号 分包单位 验收日期 验收项目 开关箱 一（二）次线长度 漏（触）电保护 接零保护 绝缘保护 验收结果 验收人签字 总包单位 分包单位 出租单位 监理单位意见： 符合验收程序，同意验收。（□） 不符合验收程序，重新组织验收。（□） 监理工程师签字： 年 月 日 注：1、此表为本标准以外涉及到的施工机具安装验收表。 2、本标准由施工单位填写，施工单位、租赁单位各存一份。

表C13-6 平刨安装验收表

编号： 工程名称 规格型号 序号 1 设备编号 验收内容 机械名称 安装日期 验收结果 安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施 2 3 4 5 6 7 传动部位防护罩、护手安全装置齐全可靠 设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求 有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠 平刨距开关箱距离应不大于3m 严禁使用平刨和园盘踞合用一电机的多功能木工机具 作业场所应配有符合防火要求消防器材 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机 管 员 安 全 员 机械操作工 年 月 日 验收意见：

表C13-7 圆盘锯安装验收表

编号： 工程名称 规格型号 序号 1 设备编号 验收内容 机械名称 安装日期 验收结果 安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施 2 3 4 5 6 传动部位防护罩、护手安全装置齐全可靠 设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求 有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠 开关箱距圆盘锯距离应不大于3m 作业场所应配有符合防火要求消防器材 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机 管 员 安 全 员 机械操作工 年 月 日 验收意见：

表C13-8 钢筋机械安装验收表

编号： 工程名称 规格型号 序号 1 设备编号 验收内容 机械名称 安装日期 验收结果 安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施 2 3 4 5 6 7 传动部位防护罩齐全可靠 钢筋冷拉作业及对焊作业区应有防护隔离措施，并悬挂警示牌 冷拉机地锚、钢丝绳连接点牢固，夹具完好可靠，信号明确 设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求 有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠。 开关箱距设备距离应不大于3m 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机 管 员 安 全 员 机械操作工 年 月 日 验收意见：

表C13-9 电焊机安装验收表

编号： 工程名称 规格型号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 设备编号 验收内容 机械名称 安装日期 验收结果 电焊机有防雨措施，有安全操作规程牌 电焊机有可靠的保护零线，接线术处应有防护罩 焊把及电焊线绝缘应良好，电焊线通过道路时，应架高或穿管埋没 电焊机一次侧电源线长度应不大于5m，二次线长度应不大于30m 有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠，设置二次空载降压保护器或二次触电保护器 操作人员持证上岗，正确穿载防护用品 施焊场所10m范围内应无堆放易燃易爆物品 施焊场所应配有符合要求的消防器材 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机 管 员 安 全 员 机械操作工 年 月 日 验收意见： 表C13-10 搅拌机安装验收表

编号： 工程名称 规格型号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 设备编号 验收内容 机械名称 安装日期 验收结果 安装场地混凝土硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施 离合器、制动器灵敏可靠，各部位润化良好，运行平稳无异常 传动部位防护罩、料斗保险勾齐全可靠 钢丝绳完好并润滑良好，端部固定符合要求 设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求 有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠。功率大于5.5KW应采用自动开关或降压起动装置控制 作业平台稳固，操作箱箱体完好，按钮开关灵敏可靠 操作人员持证上岗 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机 管 员 安 全 员 机械操作工 年 月 日 验收意见： 表C13-11 打桩机安装验收表

编号： 工程名称 规格型号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设备编号 验收内容 机械名称 安装日期 验收结果 有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工 有专项安全技术交底，有安全操作规程牌 打桩机行走路线地耐力符合操作说明书要求 各安全保护装置齐全、灵敏可靠 打桩机各部位螺栓紧固，各部件齐全完好，润滑良好，运行平稳无异响 电气装置齐全可靠 电缆规格符合要求，有可靠的保护接零 有专开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠 操作人员持证上岗 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机 管 员 安 全 员 机械操作工 年 月 日 验收意见：

表C13-12 机动翻斗车验收表

编号： 工程名称 规格型号 序号 1 2 3 4 5 6 设备编号 验收内容 机械名称 安装日期 验收结果 有安全监督管理部门颁发的准用证 各传机部位运转正常，无漏没现象，机容机貌整洁 制动、转向灵敏可靠，照明灯、转向灯齐全有效 有安全操作规程 有完善的维修保养制度，严禁带病运转 司机持证上岗，严禁无证驾驶 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机 管 员 安 全 员 机械操作工 年 月 日 验收意见：

表C14-1 起重机械基础处理报告单

编号： 工程名称 使用单位 机械编号 本机械安装位置钎探后属： 未挖掘自然土壤： 有暗坑、暗沟： 有洞穴和地下障碍： 其它： 安装单位 安装地点 规格型号 根据起重机基础图的要求对地基的处理方法：（附基础承载能力测试数据t/㎡） 现场技术负责人： 年 月 日 路基处理情况： 作业负责人： 年 月 日 验收结论： 项目技术负责人： 现场安全员： 对基础表面平整情况、地脚螺栓的位置及基础排水验收结论： 安装负责人： 年 月 日

表C14-2-1 物料提升机安装、拆除过程记录

编号：

工程名称 使用单位 机械编号 人员/工种 姓名 工种 上岗证号 机械型号 安/拆单位 安/拆负责人 安装高度 安/拆过程记录 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 记录人： 年 月 日

表C14-2-2 物料提升机安装验收表（自检报告）

编号： 工程名称 安装单位 使用单位 安装日期 机械编号 规格型号 架体高度 检验项目 检 验 内 容 与 要 求 安装方案，安装前的书面安全技术交底，安全措施全面，验 收 结 果 技术资料 双方签字，安装过程记录 基础土层压实后的承载力，应不小于80Kpa 基础 浇筑C20砼，厚度不小于300mm，埋设地脚螺栓 基础表面水平偏差不大于10mm，有排水措施 底座 安装水平高差＜10mm，与地脚螺栓连接牢固 架体整体稳定，立柱垂直差不大于高度的1.5-3‰，并不得超过20mm 导轨接点截面错位不大于1.5mm，并连接牢固可靠 架体 吊篮导靴与导轨的间隙应控制在5mm-10mm之间 外侧用立网防护，架体开口处有加固措施 附墙架与架体及建筑物之间，均应采用刚性连接，不得连接在脚手架上，严禁使用铅丝绑扎。附墙架间距为连接杆 3m-6m，一般不大于9m，且在建筑物的顶层必须设置一组。架体顶部自由高度不得大于6m 必须有灵敏可靠的定型化制动停靠装置 吊篮 必须设置前后两道定型化防护门；吊盘两侧须有防护网 （吊笼） 断绳保险装置灵活有效，地板牢固、完好

续表C14-2-2 检验项目 检 验 内 容 与 要 求 基座平稳、牢固，周围排水畅通，有操作棚，视线开阔，地锚安全可靠 安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，联轴器不松动，与架体第一支导向轮间距不小于绳桶宽的15倍，钢丝绳卷扬机 排列整齐 吊篮落地时留在卷筒上的铜线绳≥3圈，绳头扎紧 验 收 结 果 有可靠的保护接零；专人操作，持证上岗 进料口应按规定设防护棚，宽度＞提升架外部尺寸，长进料口 度低架＞3m，高架＞5m厚脚手板铺满铺严 每层卸料平台宽度＞80cm，要有防护门及防护栏 楼层卸 料平台 平台两侧设高1-1.2m的双道栏杆，并加立网 平台板要横铺满铺，严密稳固 不得使用锈蚀、缺油及达到报废标准的钢丝绳，不得拖钢丝绳 地，过路要有保护，绳卡必须按规定使用 要安装灵敏可靠的超高限位装置 限位保 险装置 卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳滑落的保险装置 高架提升机有下限位器、缓冲器和超载限制器 联络信号 联络信号准确、合理 验收意见： 项目负责人 安装负责人 安 全 员 设 备 员 年 月 日 操 作 人

表C14-2-3 物料提升机安装验收记录

编号： 设备产权单位 注册登记编号 安装单位 使用单位 工程名称 用户机械编号 检验 使用登记编号 最大载 结论 规格型号 安装高度 重量 检验内容与要求 项目 产品标牌 标志 产品生产许可证、合格证。 成套 产品使用说明书及有关技术文件。 性 产品使用备案证书 注册登记证 外观 金属结构：无扭曲、变形、腐蚀。 检查 各部件、附件、连接件无漏装、错装、且安装位置正确。 *机械架体不允许搭设施工脚手架等其它结构。 架体 *架体的垂直度偏差应≤1.5‰（单位：mm） 附着拉杆采用刚性连接，与建筑物主体结构固定。 *上、下限位应安装正确，动作正常，吊篮提升上限位动作时，吊篮与提升 平台间最小间距应大于3m。 *安全停靠装置齐全、有效，操作方便、灵活。 安全 超载限位器应按设定准确报警→断电。 装置 *配置急停开关，动作可靠。 安全 *断绳保护装置齐全、灵活、有效、动作时，其吊篮滑落行程应不小于1.0m。 装置 *27m以上提升机加缓冲器。 *进料口防护棚搭设应符合相关规定。 吊篮防护门齐全有效 *采用绳卡固定，其绳卡数量不少于3个，间距不小于钢丝绳直径的6倍，钢 丝 绳 钢丝绳地面托滚保护、过路保护。 绳卡滑鞍放在受力绳侧，不得正反交错设置。 根据钢丝绳报废标准，作出判断。 结果 检验检验内容与要求 项目 卷 扬 机 *使用电磁制动卷扬机。宜选用可逆式卷扬机。 应安装在枕木或钢架上面，锚拉固定，亦可安装在砼基础上用地脚螺栓固定。 要求：机体水平，运转时无明显松动。 *专用电控制箱，箱内接线整齐，总电源应设漏电保护。 电气 *携带式控制装置和安全保护装置的控制回路工作电压应采用36V安全电压系统 （不包括使用倒顺开关）。 操作人员应持有建设行政主管部门颁发的特种作业操作资格证书。 技术 拆装队伍应有建设行政主管部门颁发的拆装资质证。 管理 检测其有无拆装方案。 安装完毕有无验收资料及责任人签字。 安 核验员签字： 装 单 安装单位（盖章） 位 意 年 月 日 见 产 权 单 位 意 见 年 月 日 负责人签字： 监理单位（盖章） 年 月 日 注：属施工单位委托给有资格的检验检测机构进行检测验收的，此验收记录不用填写。

负责人签字： 产权单位（盖章） 见 监 理 单 位 意 见 负责人签字： 监理单位（盖章） 年 月 日 意 年 月 日 位 单 使用单位（盖章） 用 使 核验员或技术负责人签字： 结果 结论 表C14-3 起重机械定期维护检测记录

编号： 机械名称 规格型号 机械编号 安装地点 安装日期 序号 检测内容 记 录 1 钢结构 2 工作机构 3 电气系统 4 5 安全装置 固定基础 机身轴线 垂直度 其它 6 说明： 检查维护人员： 年 月 日 规定：定期检查为旱季1个月检查一次，雨后随时检查，首验半月检查一次。

表C14-4-1 塔式起重机安装、拆除过程记录

编号： 工程名称 使用单位 塔机编号 塔基型号 起重设备配备 人员/工种 姓名 工种 上岗证号 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 记录人： 年 月 日

高度（m） 安装单位 安装地点 安/拆负责人 司 机 安/拆过程记录 臂长（m）

表C14-4-2（封面）

塔式起重机安装验收表

（自检报告）

工程名称：

安装单位：

表C14-4-2 塔式起重机安装验收表（自检报告）

编号： 一、档案参数 机械编号 安装地点 起重力矩 起重臂最大幅度 安装形式 压 重 轨道式/固定式 设备产权单位 设备产权单位 设备产权单位 安装最大幅度处额定起重量 轨 距 平 衡 重 二、项目要求 检验项目 检验内容及要求 受力结构有无变形 节点耳板有无撕裂及变形 金属结构 焊缝有无变形和裂纹 螺栓连接件是否齐全紧固 塔身高度垂直偏差值是否≤2‰ 连接件是否齐全无损伤 爬梯 栏杆 平台 爬梯、护围栏杆、平台、司机室连接是否牢固、可靠 连接有无松动、螺栓、皮垫等是否齐全 联轴器 运转是否平稳、有无震动和冲击 箱体有无裂纹、是否漏油 减速器 地脚螺栓是否齐全、紧固可靠 杆件有无变形、焊缝有无开裂 检验记录 结 论

续表C14-4-2

检测项目 检 验 内 容 及 要 求 传动是否平稳、有无震动和噪音 减速装置 润滑油是否符合要求 齿厚磨损≤原齿厚10％ 零件是否齐全、有无损伤、油污 制动带磨损量≤原厚度50％ 制动轮表面沟痕深≤1.5mm 制动器 开合间隙是否均匀，最大间隙量≤1mm 液压制动器有无漏油现象 有无防雨、雪、油污措施 是否有裂纹和缺陷 行走轮 轮缘厚度磨损量≤原尺寸50％ 踏面厚度磨损量≤原尺寸15％ 液压油是否干净、油位是否正常 油压和油温是否正常 操纵是否灵活，工作是否平稳，有无噪音 液压顶升系统 油缸有无爬行和下滑现象 套架有无变形，焊缝有无开裂 导轮与导轨间隙值2-5mm 液压系统有无渗漏，胶管有无老化 转动是否灵活，有无变形和裂纹 吊钩 危险断面磨损量与原尺寸比值≤10％ 防脱钩装置是否可靠 转动是否灵活，防跳绳装置是否有效 滑轮 有无破损和裂纹 槽底磨损深度值≤0.5d绳 检验记录 结 论

续表C14-4-2

检测项目 检 验 内 容 及 要 求 检验记录 结 论 卷筒上绳端固定是否符合规定 筒体有无裂纹、端部凸缘有无破损 卷筒 绳槽底磨损量≤0.25d绳 钢丝绳安全圈数≥3 排列、润滑是否良好 一个捻距内的钢丝绳数量 钢丝绳 表面磨损差值/绳径＜0.07 有无变形和缺陷、波浪、笼状、压扁、断股、绳股挤出、露芯、扭结、弯折 电缆是否破损、老化 各电器元件是否完好无缺损 各电器元件是否安装牢固，动作灵敏可靠 电缆安全圈数≥2 滑环、碳刷接触是否良好工作可靠 电缆是否敷设整齐，绝缘、固定良好 电气系统 电气设备有无防护罩，司机室门窗是否齐全 配电柜、电阻箱是否清洁无灰尘杂物 接线是否可靠，有老化现象 电机工作是否正常，地脚、接线盒螺栓是否齐全紧固 线路的绝缘电阻值＞0.5MΩ 起重机械金属结构接地电阻＜4Ω

续表C14-4-2

检测项目 主隔离开关 紧急开关 短路保护 过电流保护 零位保护 安全保护 装置 电气连锁 检 验 内 容 及 要 求 检验记录 水平 米 垂直 米 结 论 照明报警装置是否齐全有效 吊钩组与顶端间距及倍率 幅度限位，小车距两断档数值 力矩限制器综合误差值（±） 外露转动部分防护罩 起重量限制器综合误差值（±） 固定基础是否符合说明书规定 固定基础上平面水平度误差＜1‰ 基础及轨道 起重机任何部位与架空线路距离 起重机运动部分与建筑物及外围设施之间的距离＞0.5米 有良好的排水设施 安装负责人 安装单位设备管理部门 安装质检员 项目部负责人 年 月 日

表C14-4-3 塔式起重机顶升检验记录

编号：

工程名称 工程地点 型号规格 机械编号 检 测 内 容 标准节数量和型号是否正确 标准节套架、平台等是否开焊、变形和裂纹 顶升之前 检查项目 套架滚轮转动是否灵活，与塔身的间隙是否合适 液压系统压力是否达到要求，油路是否畅通，无泄漏 钢轨顶面纵横方向倾斜度是否超过千分之五 塔身连接是否可靠，螺栓和销子是否齐全 塔身与转动平台是否可靠，螺栓拧紧力矩是否达到标准 套架是否降低到规定位置，电源线是否接好 塔身对支撑面垂直度是否≤3‰（测量偏差值/高度） 安装单位 顶升负责人 原塔高 m 顶升后高 M 结 论 顶升之后 检查项目 检查验收 结论 验收签字 安装技术负责人： 安 全 员： 项目部负责人： 年 月 日

表C14-4-4 塔式起重机附着锚固检验记录

编号：

工程名称 安装地点 塔 式 起重机 型号 规格 附着 道数 设备编号 各道附着 间距 检 测 内 容 框架、锚杆、墙板等是否开焊、变形和裂纹 锚杆长度和结构形式是否符合附着要求 建筑物上附着点布置和强度是否符合要求 基础经过加固后强度是否满足承压要求 锚固框架安装位置是否符合规定要求 塔身与锚固框架是否固定牢靠 附着锚固 之前检查 项目 框架、锚杆、墙板等各处螺栓是否齐全，正确可靠 垫铁、锲块等零、部件齐全 最高附着点以下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相对高度的千分之一（偏差值/高度） 锚固点以上塔基自由高度不得大于规定要求 安装单位 作业负责人 原高 m 锚固 后高 与建筑物水平 附着间距 结 论 M M m 附着锚固 之前检查 项目 检查验收 结论 验收签字 安装技术负责人： 安 全 员： 项目部负责人： 年 月 日

表C14-5-1 施工升降机安装、拆除过程记录

编号： 工程名称 出租单位 安/拆单位 机械编号 机械型号 设备配备： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 人员/工种 工种 上岗证号 安/拆过程记录 使用单位 安/拆地点 安/拆单位资质等级 安/拆负责人 安/拆高度（m） 安/拆时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分结束 记录人： 年 月 日 注：本表由安/拆单位专人记录，一式二份，使用和安/拆单位各保存一份

表C14-5-2（封面）

施工升降机安装验收表

（自检报告）

工程名称：

安装单位：

表C14-5-2 施工升降机安装验收表（自检报告）

编号 一、档案参数 机械编号 安装地点 额定起升速度 额定起重量 使用单位 安装日期 最大起升高度 安装高度 二、项目要求 检验项目 检验内容及要求 主要焊缝不允许存在裂纹和开焊等缺陷 主要受力构件应无裂纹、无扭曲和弯曲，不得有严重腐蚀现象 螺栓连接件是否齐全紧固 金 属 结 构 导轨架安装垂直公差值 高度（m） 公差值（mm） ＜70 L‰ ＞70-100 70 ＞100-150 90 销轴、螺栓、锁母的；螺纹等表面，不得存在严重腐蚀 东西： 南北： 导轮接头对接应平直，相互错位形成的接差≤0.5mm 标准节上的齿条连接应牢固，对接平整准确 司 机 室 基础和 围栏 可升降的司机室，与悬挂或支撑部分的连接必须牢固 司机室内应具有良好的视野，并保证能防雨和良好的通风 司机室应有门锁，灭火器及电铃或警报器 基础承载能力应符合技术要求，应有排水管和排水措施 防护栏应结实牢固 人货两用升降机的吊笼顶部应有护栏，吊笼顶部周围应设置护吊笼 身栏杆，栏杆高度不低于1050mm。 吊笼顶部应设有安全窗，窗上设有安全开关，窗开启时吊笼不能启动 当钢丝绳表面出现深坑，钢丝绳相当松弛时，且直径相对公称钢丝绳 直径减少7％或更多时，或钢丝绳断数达到GB6067-85表7和表8数值时应报废 传动系统的转动零件应有防护罩等防护装置 传 动 系 统 齿面腐蚀达30％，且深度达原齿厚的10％时应报废 齿轮与齿条的齿全间隙为0.2-0.5mm，各个滚轮与标准节立管的间隙为0.5mm 吊笼行动装置安全可靠，且符合说明书技术要求 检验记录 结 论 续表 C14-5-2

检测项目 附墙架 安全距离 断绳保护 检 验 内 容 及 要 求 附墙架与相邻的建筑物附着时，应连接可靠 附墙架不得与脚手架连接 升降机传动件与建筑物上的固定是施工设备之间的距离≥0.25m 断绳开关应能切断控制电路，行动器抱闸 升降机必须装配限速器，且动作可靠。对渐进式限速器其制动距检验记录 结论 限速器 离，SC型为0.25-1.2m。 极限开关 联锁保护 门联锁装置应安全可靠 照明报警装置是否齐全有效 上、下方向接触器应有机械和电气联锁 电气设备 电气设备应有防雨、雪、尘等侵入的防护措施。 电 气 保 护 照明 主电路和控制电路和绝缘电阻应≥1MΩ，电气元件≥0.5MΩ 应设总电源开关，开关应能切断除照明信号电路外的总电源 配备专用的配电箱，应设漏电保护器 吊笼顶部和笼内应设不能自动复位的急停开关 总电源应有欠压保护，有控制器操作时，应设零位保护 照明及其它用途的220V电源，不得用金属结构做电源回路 吊笼上电气设备正常不带电的金属外壳应与吊笼金属结构做接接地 地连接，接地电阻不得超过4Ω 避雷 在避雷保护范围外设避雷装置 全部安全保护装置动作灵敏、可靠 空载试验 各传动机构平稳，无明显冲击振动及油箱漏油等异常现象 额定荷载 试验 安装负责人 全部安全保护装置动作灵敏、可靠 各传动机构平稳，无明显冲击振动及油箱漏油等异常现象 安装质检员 项目部负责人 安装单位设备部门： 年 月 日

表C14-5-3 施工升降机安装验收记录

编号 使用单位 工程名称 用户机械 编号 验收部位 基础 应有排水设设施，基础无裂纹，平整度符合要求 不应有明显变形，脱焊和开裂，外形整洁、油漆不漏 立管接缝处错位节差＜0.8m 螺栓连接安装准确、紧固可靠，不得有松动 钢 结 构 架设高度(m) ≤70 ＞70～100 ＞100～150 ＞150～200 ＞200 垂直度要求 垂直度公差值(mm) ≤架设高度1/1000 70 90 110 130 规格型号 设备产权单位 安装单位 安装高度 验收要求 基础隐蔽工程验收资料齐全，并签字 m 最大载 重量 结果 t 结论 吊笼底部对重升降通道周围应设置防护围栏，防护栏高度不低于1.8m 围栏 防护 升降机周围三面应搭设双层防坠棚、上下层间距不小于0.6m 吊笼顶部四周应有护栏，高底不低于1.1m 停层点处层门净高度应不低于1.8m，宽与吊笼净出口宽度之差不得 大于0.12m 对重钢丝绳卡固接时其数量不得少于3个，间距不小于绳径的6倍，滑 绳头固接 鞍放在受力绳的一侧，绳卡应有绳径匹配 钢丝绳 钢丝绳应有出厂合格证，及未达到报废标准 传动防护 传动系统的转动零应有防护罩等防护装置 导向轮 背轮 制动器 应设常闭式制动器，并装有手动紧急操作机构及手动松闸功能 吊笼与对重导向应正确可靠，吊笼采用滚轮导向，对重采用导向和 缓冲装置 底座应设置吊笼和对重缓冲器，无缺损和变形 滑轮或导轨导向，导轨接 头平滑 轮子连接及润滑良好，导向轮灵活，无明显倾侧现象

验收部位 验收要求 吊笼应设有安全器和安全钩，安全开关等安全装置 结果 结论 安全装置 安全器由标定有效期的年限牌，安全器的有效期为一年 安全开关设有笼门限位，极限开关和放松绳开关，性能良好 上限位和上极限位开关之间的越程距离为不小于0.15m 电气装置应防护良好，金属机构及电机等外壳均应接地，接地电阻不大于4Ω，并设置二组漏电保护 电路应设有相序和断相保护器及过载保护 电气 电路应设总接触器、断路、失压、零位保护、电箱无明显变形锈蚀 、开启 自如、箱内线路排列整齐，接地、零线分开， 电气元件安装牢固、无松动、过热现象 操纵控制应安装非自行复位的急停开关 使 用 单 位 意 年 月 日 见 核验员签字： 产权单位（盖章） 年 月 日 施 工 单 位 意 见 核验员签字： ： 核验员签字： 其他 空载试验无异常 额定荷载试验无异常 超载试验无异常 安装调试后的坠落试验及记录完整 核验员签字： 安装单位（盖章） 安 装 单 位 意 见 产 权 单 位 意 见 使用单位（盖章） 年 月 日 施工单位（盖章） 年 月 日 监 理 单 位 意 见 总监理工程师： 监理单位(盖章) 年 月 日 注：属施工单位委托给有资格的检验检测机构进行检测验收的，此验收记录不用填写。

表C14-6 起重机械运行记录

编号：

工程名称 安装单位 使用单位 设备租赁单位 设备名称 设备编号 年 主要内容 月 日 时 分 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 司机（签名） 注：1、外用电梯、塔吊、移动式起重机、物料提升机等起重机械的司机，应按照规定认真填写记录 并在机组存放。 2、工作记录主要内容：

1）每班首次作业前情况

2）各安全装置、电气线路检查的情况； 3）设备作业的情况

3、运行中如发现设备有异常情况，应立即停用，排除故障后方可继续运行。同时将情况填入记录。 4、起重机械运行记录单独组卷，每本填写完后送交设备产权单位存档。

表C15-1 安全检查记录

编号 工程名称 检查人员 检查记录： 检查评价： 检查人： 记录人 检查单位 检查日期 表C15-2 隐患整改通知单

编号工程名称 检查负责人 隐患记录： 重点整改部位 年 月 日 整改措施： 整改时间： 自 年 月 日 至 年 月 日 整改负责人： 复查意见： 复查负责人： 年 月 日

表C15-3 施工安全日志

工程名称：施工单位：

表C15-3 施工安全日志

编号： 年 月 日 星期 检查情况 检查部位 专职安全员： 注：施工安全日志应由施工单位现场专职安全员按照日常检查情况逐日记在，其内容应包括每日检查内容和安全隐患处理情况 年 月 日 星期 检查情况 检查部位 专职安全员： 注：施工安全日志应由施工单位现场专职安全员按照日常检查情况逐日记在，其内容应包括每日检查内容和安全隐患处理情况

存在问题 处理情况 天气： 存在问题 处理情况 天气：

表C16-1 应急药品、器材登记表

编号 工程名称 序号 设备、工具名称 数量 负责人 施工单位 有效期 用途 存放地点

表C16-2 消防重点部位登记表

工程名称： 编号： 序号

部位名称 消防器材配备情况 防火责任人 检查时间和结果

表C16-3 消防设施、器材登记表

工程名称： 编号： 工程名称 工程高度 扬程 水箱容量 消防竖管口径 消防箱的配备 灭火器材数量 层 数 水压情况 地址 水泵台数 设水箱否 现场消火栓数 是否有效 泵房是否设专用线路 水口如何配备 水龙参数 维修时间 指定的措施及泵房配电线路图 主要负责人： 年 月 日 填表人：

表C16-4 消防设施、器材登记表

编号： 现场名称 消火栓情况 座数（ ） 控制半径 消防水箱进 水管口径 灭火器数 检查验收人（签字）： 年 月 日 注： 1、 地下干管不得小于4时（100毫米） 2、 试水压力一般2.5，水注最远点不小于10米。 3、 消火栓井盖开启工具应固定在井盖上，出水板闸工具应在器材箱内或消防井内。 4、 控制半径以实际距离填写，但消火栓的间距不得大于120米。 5、 消火栓井深1.5米，出水口距地面（井盖）32公分为宜。 6、 消火栓采用座式，两个出水口方向向上。 7、 消防水箱的进水管口径，不得小于出水管口径。 8、 消防竖管接口分布指每层设接口，还是隔层设接口，按实际填写。接口方向应内侧。 9、 此表作为检查表时，由项目部每季度检查一次。

地下干管管径 消火栓井深 出水管口径 维修时间 是否有效 检查验收时间 压力或水柱高度 出水口距 地面距离 出口方向 防护及标志 是否齐全 消防水箱容量 器材箱的情况 水枪数量 其它 开启工具 是否齐全 消防泵房 运转情况 接口出水口方向 消防竖管接口分部 水龙带数量 表C16-5 警卫人员值班、巡检工作记录

编号： 值班员 值班日期 值班情况： 应记明当班进出车辆、所载物品、往外拉运材料批准人、外来人员及所发生的重要事件等。 年 月 日

表C16-5 一级动或许可证

编号：

施工单位 动火须知 用火作业 起止时间 工程名称 动火部位 动火时间 由 年 月 日 时 分起 至 年 月 日 时 分止 用火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 看火人员（签字）： 申请人（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批人（签字）： 年 月 日

表C16-6 用火作业审批表

编号： 工程名称 申请用火单位 用火部位 用火班组 施工单位 用火作业级别 及种类（用火、气焊、电焊等） 用火作业 起止时间 由 年 月 日 时 分起 至 年 月 日 时 分止 用火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 看火人员（签字）： 申请人（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批人（签字）： 年 月 日

表C16-6-1 一级动火许可证

编号： 施工单位 动火须知 工程名称 动火部位 动火时间 月 日 时 分 至 月 日 时 分 安全 技术 措施 及 方案 1、禁火区域内：油罐、油箱、油槽车和储存 过可燃气体，易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；各种受压危险性较大的登高焊、割作业；比较密封的室内，容器内，地下室等场所，均属一级动火。 2一级动火申请应在一周前提出，批准最长期限为一天，期满应重新办证，否则视作无证动火。 3、 一级动火作业由所在单位主管防火工作的负责人填写，并附上安全技术措施方案，报上一级主管及所在地区消防部门审查，经批注后方可动火。 4、 本表一式三联；动火人、动火监视人及存查。 作业人员 监护人姓名 申请动火人签名： 日期：

批准人签名： 日期： 表C16-6-2 二级动火许可证

编号： 施工单位 动火须知 工程名称 动火部位 动火时间 安全 技术 措施 及 方案 月 日 时 分 至 月 日 时 分 1、在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业，小型油箱等容器；等高焊割等动火作业均属二级动火作业。 2、二级动火申请应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新办证，否则作无证动火。 3、二级动火作业由所在工地负责人填写，并符合安全技术措施方案，报本单位主管部门审批，经批准后方可动火。 4、本表一式三联；动火人、动火监视人及存查。 作业人员 监护人姓名 申请动火人签名： 日期：

批准人签名： 日期： 表C16-6-3 三级动火许可证

编号： 施工单位 动火须知 工程名称 动火部位 动火时间 月 日 时 分 至 月 日 时 分 1、在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均均属三级动火。 2、三级动火申请应在三天前提出，批准最长 期限为七天，期满应重新办证，否则作无证 动火。 3、三级动火作业由所在班组填写，经施工队、 工地负责人审查批准，方可动火。 4、本表一式三联；动火人、动火监视人及存查。 安全 技术 措施 及 方案 作业人员 监护人姓名 申请动火人签名： 日期：

批准人签名： 日期： 表C16-7 噪声监测记录

编号： 工程名称 监测仪器型号 监测时间起止 由 年 月 日 时 分起 至 年 月 日 时 分止 监 测 点 监测点施工现场示意图、施工场地边界及测点位置 监 测 结 果 监测人 备注

表C17-1 工程项目应急救援人员名单

工程名称： 编号： 序号 姓 名 单 位 职 务 应急机构职务 联系电话 表C17-2 工程项目应急救援器材清单

工程名称： 编号： 序号 设备工具名称 数量 负责人 有效期 用途 存放地点 表C17-3 施工现场应急救援培训记录

工程名称： 编号：

培训目的 培训对象 培训部门 培训地点 应急救援 培训内容 主讲人 培训日期 参加培训 人员签名 表C17-4 施工现场应急演练记录

工程名称： 编号： 演练项目 组织人 记录内容： 记录人： 参加部门： 演练时间 演练地点 表C17-6 施工伤亡事故快报表

编号： 工程名称： 事故部位： 事故日期： 年 月 日 时 分 事故类别： 气象情况： 伤害人 姓名 伤害情况 工种 性别 年龄 本工种 受过任何歇工总 经济损失 年龄 安全教育 日期 直接 间接 备注 事故经过原因： 预防事故重复发生的措施： 项目负责人： 安全负责人： 落实措施负责人： 填表人： 年 月 日 注：事故经过和原因如填写不下可另附纸

表C17-5 工伤事故月报表

编号：

单位名称： 年 月 日 项目部名称 职工平均人数（人） 本企业 职工 其总计 小 中 （1=2+4） ： 计 临 时 工 1 2 3 伤亡事故件数（件） 总计 总 计 轻 伤 事 故 重 伤 事 故 死 亡 事 故 重大死 亡事故 轻 伤 伤亡人员（人） 本企业职工 小计 重死亡及 轻 重死亡及伤 以上 伤 伤 以上 分包人员 其中：临时工 轻 重 死亡及 轻重死亡及 伤 伤 以上 以上 伤 伤 分 包 人 员 受伤害 人损失 工作日 总数（ 工日） 直接经 济损失 （元） 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 总计 项目经理： 填报人： 填报日期： 年 月 日