填表时间： 年 月 日 填表人： 中学名称 中学地址 中学信息 校长 分管副校长 高三年级主任 联系电话 联系电话 联系电话 2016年考入湖大人数 到访时间 共计参会人数： 人， 拍摄活动照片 张， 拍摄录像 分钟， 签名： 盖章 年 月 日 邮政编码 学生总数 到访人员 活动开展情况统计 中学老师 评价及建议 生源基地中学申请理由 (如需申请，请填写此栏)
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